网络化认知行为疗法治疗失眠的研究进展

时亚苹,侯赛赛,刘钢敏,李燕梅

（1.河南中医药大学,河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000）

失眠是临床最常见的睡眠障碍,调查显示,每3个成年人中就有1个存在睡眠障碍[1]。药物治疗失眠起效快,短期内可明显改善睡眠问题,但因停药反跳、日间残留效应、认知功能损害等不良反应不能长期使用[2-3]。认知行为疗法（cognitive-behavioral therapy,CBT）不仅能明显改善失眠患者的睡眠质量,且对其日间功能的恢复和治疗后1年内病情的稳定有明显优势,国内外各大指南均将失眠认知行为疗法（CBT-I）列为治疗失眠的首选方法。随着各大指南的推荐,CBT-I得到了充分的重视和迅速的发展,其中网络化CBT-I中的自助式CBT-I更是成为近年来的研究热点。笔者通过综述网络化CBT-I的基本原理、分类标准、典型平台特色和近年来的主要研究方向及成果,对其当前存在的问题及应用前景做简要分析。

1 基本原理

目前,临床医师普遍认为失眠患者存在作息不规律、长时间午睡、入睡前担心睡眠问题、对失眠的后果估计过于严重等不良习惯和错误认知。CBT是一组通过改变思维或信念和行为的方法从而改变不良认知,达到消除不良情绪和行为的心理疗法,主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病[4]。Morin CM基于上述理论将睡眠卫生教育、认知疗法、放松疗法、刺激控制疗法和睡眠限制疗法进行整合,形成了一套针对失眠的认知行为治疗技术,即CBT-I[5]。网络化CBT-I主要是借助网络收集、处理患者反馈的问卷调查,在治疗师或平台自身运算法则的指导下完成一整套的CBT-I治疗,打破了医患间的时空距离,降低了治疗成本,提高了患者的依从性及CBT-I的普及率。

2 分类及平台特色

目前,网络化CBT-I技术已经基本完善,根据治疗师的参与度大致可将其分为治疗师参与、治疗师引导和全自助类3种治疗模式。

2.1 参与式 参与式治疗主要通过电话或视频聊天的方式进行,在一定程度上打破了时空限制,但仍需治疗师一对一地指导患者。治疗师要全程参与患者信息反馈和治疗计划的制订,若要普及仍需要大量训练有素的心理治疗师,并且会占用治疗师的大量时间。

2.2 引导式 引导式治疗是治疗师通过电子邮件或集成聊天功能收集患者反馈的信息,然后按照预先编排好的课程顺序完成较个体化的治疗。目前,国内外引导式CBT-I软件的开发和研究相当成熟。引导式CBT-I可以给患者提供更个性化的治疗方案,提高其治疗依从性和信心。

2.3 全自助式 全自助式CBT-I不仅构建有专属的软件程序或App网络平台以引导患者自主学习相关课程（尽管有些程序可能提供治疗师支持功能）,其最主要的特点是可以在没有任何形式的人类治疗师支持下运行。

SomrystTM（原名SHUTi）由美国Pear公司研发,已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于成人慢性失眠患者的一线治疗[6]。SomrystTM通过量身定制的睡眠限制和巩固,刺激控制和个性化的认知重构3个主要的治疗板块以改善慢性失眠患者的症状。由于SomrystTM包含睡眠限制疗法,将患者在床上的时间限制为与睡眠时间相匹配,故双相情感障碍、精神分裂症、未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、癫痫等患者及孕妇不能使用[7]。

SleepioTM包含文本和交互式两种不同的界面,可以促进不同风格的学习。主要由睡眠日记、案例档案、图书馆和社区4个部分组成,包括5个核心技术课程和1个巩固课程。SleepioTM的UP和Fitbit兼容跟踪设备是其平台特色,可以同步目标睡眠数据与程序的睡眠日记,根据自身情况完成私人订制,还可以让使用者补充遗忘的睡眠日记,且有社区交流功能,能很大程度地降低脱落率[8]。相较于SomrystTM对患者年龄的要求,SleepioTM没有这方面的限制,CLIFFE B等[9]在2020年发表了SleepioTM对青少年失眠患者心理健康问题影响的学术报告,表明SleepioTM能够客观地改善有心理健康问题的年轻人的睡眠和心理健康。

国外除了 SomrystTM、SleepioTM,还有 Go！to sleep、CBT-I Coach、RESTore、法语在线等平台,国内的30 d心理自助平台和网络化CBT-I系统STEP-MD也是自助式CBT平台。两个平台已发表的数据显示,此类平台在中国人群中的使用具有有效性,但有57.8%～71%不等的高脱落率[10],对轻中度患者疗效较好。

3 研究方向及成果

3.1 疗效评价 网络化CBT-I已有10余年的发展历史,从2004年起就有关于网络化CBT-I的临床试验,在改善失眠患者的总睡眠时间、睡眠有效率、睡眠后觉醒等多项睡眠指标方面效果确切。张远凤等[11]在新型冠状病毒肺炎疫情暴发的特殊时期观察网络化CBT-I模式对慢性失眠患者睡眠和心理状况的影响时发现,网络化CBT-I可显著减轻失眠的严重程度,改善患者的睡眠质量,减少焦虑、抑郁发生。国外有学者统计分析网络化CBT-I和工作生产率的关系,发现该疗法有助于改善与工作和日常活动有关的损害[12]。

3.2 经济成本 失眠不仅会影响患者的身心健康,其造成的经济损失更是数额庞大,如DALEY M等[13]调查发现加拿大平均每人每年因失眠造成的经济负担为5 010美元。网络化CBT-I的治疗周期为4周左右,SleepioTM平台1年的订阅费为300美元,SomrystTM平台16周的使用权为135美元[14],可见网络化CBT-I的经济成本较低。THIART H等[15]评价总结128名教师的网络化CBT-I的健康经济效应,除去假设的200欧元（245美元）干预费用,每位参与者净收益418欧元,投资回报率为208%,网络化CBT-I带来了高效益。

3.3 共病研究 失眠既可单独发病,也常合并焦虑症、抑郁症、高血压病、糖尿病等,目前部分学者关于网络化CBT-I治疗失眠共病的研究结果较好。

（1）网络化CBT-I治疗失眠合并精神疾病 失眠不仅是焦虑症和抑郁症的临床表现,也会增加这两种疾病的患病风险和病情[16]。网络化CBT-I治疗失眠患者是否会对其焦虑、抑郁症状产生影响呢?美国学者在2020年新型冠状病毒肺炎疫情期间对2016—2017年完成网络化CBT-I和睡眠教育的人群进行健康状况评估,结果显示,接受网络化CBT-I治疗的患者失眠、抑郁均较少,与对照组相比失眠复发率降低,中度至重度抑郁发生率降低[17]。因此有学者认为中重度抑郁症患者从网络化CBT-I中获益更多[18]。还有学者通过分析网络化CBT-I患者反刍量和失眠、抑郁情况,认为反刍量是网络化CBT-I降低和预防抑郁的重要机制[17]。网络化CBT-I不仅能改善失眠患者的睡眠质量,对失眠合并焦虑、抑郁患者有更突出的优势。

（2）网络化CBT-I治疗失眠合并躯体疾病 失眠常并发于癌症、帕金森病、睡眠呼吸暂停综合征、高血压病、冠心病等疾病患者。目前发表的关于网络化CBT-I治疗失眠合并躯体疾病的研究结果提示,该方法可客观改善乳腺癌患者的睡眠状况,并能减轻其疲劳情况[19]；改善慢性偏头痛患者的失眠,并能减少偏头痛的发作次数[20]；改善中重度哮喘患者的睡眠状况,提高其生活质量[21]；帕金森病患者对网络化CBT-I的依从性较低,治疗无明显优势[22]。网络化CBT-I发展时间有限,尚有诸多疾病仍需验证,鉴于传统认知行为疗法的研究结果,笔者对网络化CBT-I治疗失眠共病的疗效有比较乐观的期待。

3.4 作用机制 CHOW P I等[23]研究认为网络化CBT-I治疗可通过改变睡眠知识、睡眠特定认知变能等认知变量治疗失眠,减轻社会公共卫生负担。此外,还有学者报道了接受网络化CBT-I治疗的失眠症患者的反刍量或对疲劳和感知压力指标的变化与睡眠改善的关系[24]。目前对网络化CBT-I作用机制的研究较少,已报道的研究结果也以小样本为主,且观察指标不一。关于网络化CBT-I明确的作用机制仍有待进一步研究。

4 小结

网络化CBT-I打破了时空距离,使患者获得治疗更容易,疗效不输于团队认知行为疗法治疗,优于最小剂量药物治疗,花费成本较传统CBT-I更低,疗效维持持久,对孕期失眠、失眠伴抑郁、偏头痛伴失眠等多种类型的失眠都有一定效果,可行性和实践性均较强。网络化CBT-I的优势明显,但也存在不足:①起效周期相对较长,影响患者的依从性；②老年及教育程度低的患者参与度和依从度较差；③评价信息的收集主要通过患者的主观感受,缺乏更加客观的评估方式,主观评估结果和客观情况可能存在偏差；④对有自伤、自杀风险的患者安全评估较少；⑤缺乏明确的治疗效果预测因子、中介因子和调节因子。

日本1项关于失眠认知行为治疗偏好在线调查研究显示,有47.0%（282/600）的患者倾向于基于网络的CBT-I治疗而不是面对面的CBT-I治疗[25]。随着FDA批准SomrystTM用于成人慢性失眠的一线治疗,网络CBT-I必将得到进一步研究和开发,形式和方法将不再成为其制约因素。如何保证用户的数据安全、包容不同的失眠人群、更智能地制订治疗方案、降低脱落率、更客观地评价疗效是网络化CBT-I发展面临的问题,而进一步明确其内在作用机制,以及找到其中介和调节因素是网络化CBT-I长久发展的基石。