肠内延伸型胆管支架引流治疗胰腺假性囊肿7例*

范 雪 闫秀娥 黄永辉

(北京大学第三医院消化科，北京 100191)

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)为急性胰腺炎、慢性胰腺炎、外伤、胰腺术后的局部并发症之一。近年来，随着内镜技术的发展，内镜引流已逐渐成为PPC的一线治疗方案。超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)引导下透壁穿刺引流的支架有多种选择，包括双猪尾塑料支架、全覆膜自膨式金属支架(fully covered self-expandable metal stents，FCSEMS)、新型哑铃型金属支架(lumen-apposing metal stents，LAMS)，但各有利弊。肠内延伸型胆管支架为我团队发明(专利号：ZL201620979681.5)，2019年12月～2021年3月我们应用肠内延伸型胆管支架在EUS下经胃穿刺引流治疗7例PPC，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得北京大学第三临床医学院伦理委员会批准(批文号：201721802)。本组7例，男4例，女3例。年龄6～66岁，中位数36岁。症状均为腹痛、腹胀，其中2例伴发热(最高体温分别为37.6、38.5 ℃)。假性囊肿原因为6例胰腺炎(急性2例，慢性4例)，1例胰腺术后胰漏。6例胰腺炎原因包括酒精性2例，高脂血症1例，药物性2例，胆源性1例。假性囊肿大小5.6 cm×4.1 cm×4.8 cm～11.1 cm×12.3 cm×16.3 cm(按长轴计算，5.6～16.3 cm，平均9.2 cm)；均位于体尾部。术前均经B超、CT或MRI证实PPC与胃壁紧贴。7例一般资料见表1。

表1 7例一般资料

病例选择标准：PPC直径>6 cm且有压迫症状等临床表现，或持续观察直径增大。

1.2 方法

1.2.1 设备和器械 超声内镜采用日本Fujinon EG-530UT和EG-580UT，十二指肠镜采用日本 Fujinon ED-530XT和ED590XT，肠内延伸型胆管支架采用美国Boston Scientific鼻胆引流管改制而成，制作方法：鼻胆引流管由专人在无菌操作台上用手术刀自头端截取26 cm长度，见图1。

1.2.2 手术方法 所有患者术前均签署知情同意书。EUS测定囊肿大小、位置和囊壁的厚度。于胃内清楚显示病灶，取囊肿向胃明显压迫部位为穿刺区域，胃壁与囊肿紧邻处为穿刺点。穿刺时避开血管，尽量将针头与囊壁保持垂直，拉近距离快速进针。拔除针芯，回抽无血，观察囊液颜色，插入小丑导丝(美国COOK公司)于囊肿内，应用经导丝的F6囊肿切开刀行穿刺路径的切开与扩张，在导丝引导下置入F8.5肠内延伸型胆管支架引流(弯曲端位于囊肿内，直头端位于胃内)，更换胃镜(前视镜)将胃内端应用鼠齿钳送至十二指肠降部。X线透视观察位置后，退镜。术后常规应用抗生素、抑酸药物。手术过程见图2。

1.2.3 术后处理 术后监测生命体征(包括血压、心率)和腹部体征，观察是否出现消化道出血、穿孔、感染及支架移位、堵塞等并发症。术后4、24 h观察血常规、生化和淀粉酶。术后复查腹部CT/MRI确定囊肿大小以评估治疗效果、有无复发。当囊肿消失后经内镜取出内引流管。

2 结果

7例均完成穿刺并成功置入肠内延伸型胆管支架。术中囊液送常规、生化、细胞学和培养，囊液淀粉酶均高于正常，6436～136 689 U/L，中位数34 300 U/L，提示均为胰液。1例囊液为浑浊黄色液体，白细胞数15 086 U/L，多核细胞百分比96%，提示合并感染；余6例细胞学和培养结果均阴性。置管引流后当天患者腹痛、腹胀均减轻，腹部包块均缩小(图3)。均未出现出血、穿孔、感染、胰漏、支架移位堵塞并发症。住院9～20 d，平均13.3 d。7例随访2～21个月，平均9.1月，6例囊肿完全吸收，1例囊肿由12.0 cm×7.0 cm×7.3 cm明显缩小至3.0 cm×1.6 cm×1.3 cm，术后定期复查均未见假性囊肿复发，见表2。

表2 7例胰腺假性囊肿术后情况

3 讨论

胰周液体积聚为胰腺炎的常见并发症，也可见于外伤、术后、移植后或胰管堵塞等，5%～15%胰腺炎并发PPC。部分可自行吸收，国内外指南建议有胃肠道梗阻或其他症状持续4～6周未改善，或直径>6 cm或持续观察直径增大时，可考虑引流[1,2]。手术方法包括传统手术、腹腔镜手术、经皮穿刺引流术和超声内镜引导下穿刺支架引流术。1975年Rogers等[3]首次报道PPC的内镜治疗，1992年Grimm等[4]首次在治疗中引入超声内镜。相比手术，内镜介入极大改善手术的成功率，降低并发症发生率[5]。EUS引导下胰腺假性囊肿引流术(EUS-pancreatic pseudocyst drainage，EUS-PPD)目前应用的支架类型包括双猪尾塑料支架、FCSEMS和LAMS。EUS-PPD的主要并发症包括感染(0～8%)、出血(0～9%)、腹膜后穿孔(0～5%)和支架移位(4.0%～6.5%)[6]。内镜治疗方案的选择，以下因素的评估显得至关重要：解决积液，减少不良事件，降低复发率，降低成本。

国内外研究表明，3种支架手术成功率和有效性相当。双猪尾塑料支架最早应用于本内镜技术，治疗PPC单根或多根置入均具有高成功率和良好有效性[1]。FCSEMS具有口径大(8～10 mm)的优势，逻辑推断可改善引流，于塑料支架相比成功率和复发率无差异[7～9]。LAMS管腔直径10 mm或15 mm，有利于囊肿内容物的快速引流；两边的凸缘呈喇叭口状，以降低支架移位风险，手术成功率和有效性好[10～15]。7例肠内延伸型胆管支架手术成功，降低手术成本，适合临床应用。

3种引流支架相关的不良事件和并发症发生率各不相同。塑料支架因猪尾支架末端位于胃内，胃内容物可能会造成支架堵塞，有时需要追加支架或鼻囊引流管加强引流。FCSEMS因缺乏管腔对合和长度过长可能增加移位率，多数研究显示支架移位率6.6%～8.8%[11, 16～18]，个别高达20%[19,20]，因此，需要支架内置入多根双猪尾塑料支架解决，手术成本和风险明显增加[21]。LAMS支架成本高，为金属支架约2倍；同时因支架摩擦、撞击囊壁和周围脏器导致血管损伤、嵌入胃壁、出血、支架包埋综合征、感染等延迟不良事件报道增加[13,14,22～26]。近年来，关于塑料支架和金属支架并发症比较的结果不甚一致，Bang等[7]对17项研究的系统综述显示塑料支架和金属支架治疗PPC和包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)不良事件发生率(16% vs.23%)和复发率(10% vs.9%)无统计学差异。但之后的随机对照研究[18]显示，并发症发生率塑料支架明显低于LAMS(6.9% vs.32.3%，P=0.014)。Fugazza等[26]多中心回顾性研究显示，328例置入LAMS，79例严重不良事件，其中20 例(25.3%)支架移位，19 例(24.1%)感染，14 例(17.7%)支架闭塞。因此，金属支架被广泛接受，但不良事件和并发症亦是国内外学者关注的问题。本组7例置入肠内延伸型胆管支架均未出现并发症，随访时间内亦未出现支架堵塞和移位。

PPC内容物主要为稀薄的液体，少数可含有固体物质。PPC引流不畅是术后感染、支架堵塞及复发的主要原因。引流不畅主要是囊内分隔或囊液浑浊所致，另外，胃内容物反流也可造成细菌入侵。李文忠等[27]报道PPC应用鼻囊引流管外引流疗效好且无感染，元海成等[28]报道PPC采用双猪尾支架内引流加鼻囊管外引流，可充分引流，减少感染。

肠内延伸型胆管支架由鼻胆管改制而成，优点在于鼻胆引流管具有多侧孔可以有效增加囊液排出速度，改制后的超长胆管支架头端弯曲成猪尾状，不易移位。对胆管狭窄患者进行回顾性和自身对照研究结果显示，支架通畅时间延长，支架移位率低[29, 30]。我们由此得到启发，将肠内延伸型胆管支架应用于PPC，7例(1例术前合并感染)引流、操作均成功，随访均未发生并发症，分析可能原因：改制支架的猪尾状头端置于囊内，不易移位，尾端置于十二指肠降部远端，十二指肠降部食物已基本成为食糜，而且食物在肠腔内的推送顺应支架的走行，使由于食物与支架尾端接触造成的支架堵塞明显减少。

关于支架取出时间，目前观点主张多在囊腔消失及临床症状缓解后，一般留置时间不少于2个月，早期支架取出可能增加PPC的复发率。本组除1例未遵医嘱来院、1例置入时间尚短外，3例因既往胰腺炎反复发作，为防止复发尚未取出，有待长期随访。

综上，EUS引导下应用肠内延伸型胆管支架经胃引流治疗PPC是有效且安全的，由于病例数较少，疗效以及是否可应用于WON患者尚有待长期的术后随访和大样本随机对照研究验证。