案例教学法结合视频反馈教学法在诊断学基本技能训练的应用与探索

冉启志 俞 英 冉 文 杨 虹 刘 霞 王 雪 吴绍勇

（1.成都中医药大学医学与生命科学学院，四川 成都 611137；2.四川大学华西医院健康管理中心，四川 成都 610041；3.四川大学华西医院头颈乳腺肿瘤科，四川 成都 610041）

诊断学是临床医学生从基础医学衔接到临床医学学科的重要桥梁课，是一门需要经反复实践、连续培训过程才能初步学会的学科。该课程通过指导学生接触病人，学习问诊且客观地了解病情，正确运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等体格检查方法来收集患者的症状和体征。通过大量的理论学习、操作训练以及床旁教学，达到能独立进行系统而有针对性的问诊，手法规范地进行体格检查。传统的实践技能教学方法，多采用教师授课及示范、学生互助训练的教学方式，不能有效地、可靠地传授临床技能知识和考核评价整个诊断学实践技能的临床思维能力、临床操作能力，也不能很好体现大学生素质教育及创新教育的特点。学生重理论、轻实践，学习主动性不足，对学生的综合素质的评估也存在一定局限。

案例教学法即基于案例的学习（Case-based learning，CBL）是一种很受学生欢迎的学习形式。在案例中，学生被带到临床特定的场景，可以更好地调动学生的主动学习积极性，锻炼学生的临床思维能力和临床操作能力[1-5]。

视频反馈（Video Feedback）教学法是一种通过影音设备记录学生病史采集和体格检查技能操作全过程，然后对视频进行分析反馈，以提高学生临床操作技能以及自我认知和评估能力的教学方法。该方法很好的利用了视频的可重复展示性、量化操作各个环节，指导学生采取有针对性学习以及老师采取精准的教学指导和评估的方法[6-12]。

一、资料和方法

1.研究对象

本校2016 级临床医学本科生，随机抽取217 人，按照年级教学，随机分成传统教学组（对照组，n=106），再随机分成7 个教学小组，每个教学小组都采用传统诊断学技能训练教学模式授课；视频反馈结合案例教学法教学组（实验组，n=111），同样再分成7 个教学小组。两组学生的年龄、性别、学情分析等情况无显著统计学差异（P ＞0.05）。

2.研究方法

（1）制定实施方法和流程

分为病史采集模块和体格检查模块。以人民卫生出版社“诊断学”第九版作为教学内容。参照临床医学专业（本科）水平测试诊断学技能考试方案、OSCE 考试、临床执业医师考试大纲和住院医师规范化培训内容与标准，细化模块内容、考核评价标准、量化操作流程和扣分细则，制定考核评价体系。

（2）教学方法

传统教学组（对照组），采用传统诊断学技能训练教学模式授课。病史采集模块：首先课前自主观看问诊视频；教师简要复习问诊内容并演示问诊方法；学生3～5 人一组，进行病史采集（标准化病人，Standardized Patients，简称SP）；SP 反馈及评估；教师巡视指导；评价反馈与小结：学生互相指正，教师点评。体格检查模块：应用演示型教学课件；观看操作录像和图片；教师课堂同步讲解与演示（学生作为被检者）；学生两人一组互助训练；教师巡视指导；评价反馈与小结：抽查2～4 名学生考查训练效果，学生指正，教师点评。要求学生课后自主互助训练，但是否录制视频、是否互评和自评、是否2 周后再录视频评估等均不做要求，如有录制视频，教师可以分析指导。

案例教学法结合视频反馈教学组（实验组），学生首先对教师提供的临床案例进行分析与讨论，整理知识要点并确定要对该病例进行病史采集或体格检查的内容；然后采用传统诊断学技能训练教学模式授课，训练方式同传统教学组；再后，学生在课后的自主互助练习中，使用影像设备记录整个过程。然后以2～4 人为一组观看个人视频，与课程标准或体格检查标准视频对照，进行互评和自评，教师分析指导，发现不足之处再自主互助训练，2 周后再录视频评估。

（3）考核评估与反馈

教师对视频进行相应的点评及反馈，并对实验组学生录制的视频进行评分但不纳入过程性考核成绩和期末成绩。在学期末采用相同的考核评价体系对实验组和对照组进行评估，两组的考核评估方法相同。

期末技能考核：专用考核评分表评分（病史采集模块40%、体格检查模块60%）。体格检查模块成绩构成：操作手法40 分，操作顺序20 分，熟练程度25 分，人文素养（社会主义核心价值观、医德医风、文明礼仪、人文关怀）15 分。病史采集模块成绩构成：问诊内容70 分，病史收集（收集过程、问诊技巧）10 分，交流沟通（提问表达、沟通技巧）10 分，人文素养10 分。过程性考核成绩：实验报告30 分、平时技能考评50 分、综合表现（提问、讨论、学习主动性等）20 分。

对两组进行问卷调查，问卷自行设计，以1-10 分表达满意度情况和能力培养强度。得分≥9 分为非常满意，6～8分为基本满意，≤5 分为不满意。满意度（%）=（非常满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。调查内容：①教学满意度，包括教学方法满意度、教学效果满意度；②能力培养满意度：包括解决临床问题能力、自主探究学习能力、团队合作及沟通能力、临床思维能力和创新能力；③人文素养满意度：包括社会主义核心价值观、医德医风、文明礼仪、人文关怀；④是否喜欢视频反馈结合CBL 教学法。

（4）统计学分析

采用IBM SPSS Statistics 26.0 统计软件对结果进行统计学处理。计量资料采用（X2±S）表示，两组组间比较采用t 检验；计数资料以频数（百分比）表示，计数资料采用χ2 检验，相关性分析采用Pearson检验。检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

期末诊断学技能考核成绩（分，χ2±S）。实验组（n=111），期末成绩91.80±3.94；对照组（n=106），期末成绩81.87±6.59。t 值16.92，P ＜0.001，差异有统计学意义。体格检查模块学生能力比较见表1，病史采集模块学生能力比较见表2，过程性考核成绩与期末技能考核成绩的相关性见表3，学生满意度比较见表4。

表1 体格检查模块学生能力比较（分，χ2±S）

表2 病史采集模块学生能力比较（分，χ2±S）

表3 过程性考核成绩与期末技能考核成绩的相关性（分，χ2±S）

表4 学生满意度比较 n（%）

实验组喜欢CBL 结合视频反馈教学法人数为109/111（98.20%），在对对照组学生介绍CBL 结合视频反馈教学法之后，愿意采用实验组教学方法的人数为105/106（99.06%），说明新方法教学非常受欢迎。

三、讨论

诊断学基本技能训练不仅要求学生学会诊断学的理论原则和思维程序，也要求熟练病史采集方法、体格检查方法等，并在教学过程中引导学生认识问题、分析问题和解决问题，建立良好的临床逻辑思维，同时还要教育和引导学生同情关心病人，培养学生成为具有良好医德医风的合格医生。

1.传统教学方法、案例教学法、视频反馈教学法的优缺点

传统教学方法其优点是SP 参与教学与反馈，学生一对一互助训练，但也有较多弊端，比如教材知识固定，学生被动学习，思维比较局限等，不利于学生应对临床真实场景。

案例教学法是将学生从更传统和理论的“教科书”过渡到临床实践场景的一个良好方法，把要学习的知识点融合在案例中，围绕真实案例展开，可以让学生认识到临床真实案例的各个细节，充分理解病人的临床状况并做出决策，对案例的详尽分析能体现出大量的学习活动。能开发内在和外在的学习动机，允许个性化学习；鼓励自我评估和批判性反思；允许进行科学探究并为他们的结论提供支持；知识与实践相结合，促进发展学习技能，同时基于案例的学习（CBL）也是提高学生学习和临床推理技能的有效方法[1]，但缺点是教师需花大量精力精选和编写案例，案例需要各有侧重，而且案例需要具有引导学生指向特定的知识点的作用；对于性格偏内向的学生，需要教师和同学指引进行讨论发言，否则不能引导学生达到相应的学习目标。

视频反馈教学法是借助摄像设备记录病史采集和体格检查全过程，教师、学生或学习团队通过视频记录的内容反复进行回顾性分析、纠错，再训练学习、再纠错，以规范自身操作动作的训练方法，视频反馈已成为一种受欢迎而且有效的训练方法，但缺点是学生不易掌握视频拍摄角度与技巧，导致回放视频时查看技能操作出现偏差；需要很好选择课程标准或体格检查的标准视频来做对照。

案例教学法结合视频反馈教学法，并没有舍弃传统教学法的优点，而是结合了三者的优点，课前案例分析，课后视频反馈。学生可以自我调整学习方法和进度，充分体现主观能动性和自主学习；同龄人之间相互学习和评估，能提高学习兴趣；提高评判性思维能力和解决问题的能力；体验各种沟通与交流技巧，查看自己的操作技能。

2.实施案例教学法结合视频反馈教学法的效果评价

从表1 到表4 来看，实验组学生的诊断学技能操作考核成绩有很大提高，体格检查模块的操作手法、操作顺序、熟练程度、人文素养等优于对照组，病史采集模块的问诊内容、病史收集（收集过程、问诊技巧）、交流沟通能力（提问表达、沟通技巧）、人文素养（社会主义核心价值观、医德医风、文明礼仪、人文关怀）等表现也优于对照组。同时案例教学法结合视频反馈教学法得到了学生的高度评价，对分析问题、找出问题、提出问题、临床决策等各方面都有明显提高。突出了对学生知识、能力、素质和价值观的培养教育，取得良好效果。问卷调查显示实验组的学生对教学的满意度更高，希望继续开展下去，对照组的学生也希望尝试实验组的教学方法。

3.实施案例教学法结合视频反馈教学法的思考

精心挑选和编写案例，案例不需要太复杂，但要能很好引导学生进入临床思维程序，让学生“沉浸式”体验临床过程，能激发学生学习兴趣；可以不增加课时，把案例分析讨论部分放在课前，视频反馈评估部分放在课后，但是需要占用学生的课余时间；建议先建立合适的案例库，方便挑选案例，必要时修订案例；实验组开课前，对全体学生进行视频拍摄技巧培训，能让学生更好把握拍摄方法，全方位反映操作者的实际状况；反馈过程中，要求学生复述或再演示操作过程。

总之，教师通过形象的真实案例，创设富有挑战性的问题情境，激发学生探究真相的学习兴趣，参与讨论和解析病例，主动学习，独自思考。找寻解决问题的办法并实施，在不知不觉中完成对基本理论知识的吸收和操作技能的掌握，拓展创新性思维能力和解决临床问题的能力。再通过视频反馈找到自我之不足，在老师和同学的帮助下，开阔视野，清晰思路，改变思维定势完成自我修复，最终各方面的能力都得到显著提高。