颈丛神经阻滞联合静吸全麻在分化型甲状腺癌中的应用价值

殷佳晗 陈颖

伴随着近年来人们生活、工作压力的不断增加以及环境污染情况的加剧，使得甲状腺癌发病率呈明显上升趋势。临床中分化型甲状腺癌较为常见，该类患者恶性程度相对较低，需早期给予甲状腺癌根治术治疗，从而尽可能切除病灶，防止复发。然而手术中需要对患者颈部实施大面积的淋巴结清扫操作，该区域神经分布密集，对于麻醉质量具有较高要求，需要合理选择麻醉方案，从而降低围手术期的风险性。全身麻醉应用中肌松满意以及镇痛效果良好，也是在甲状腺癌根治术中常用的麻醉方式，然而单纯进行常规全麻仍存在局限性，例如术中镇静遗忘减弱[1]，所以还需探索更为安全可靠的手术麻醉方式。于超声引导下实施颈丛神经阻滞麻醉作用时间长以及麻醉范围广泛，近年来在临床中广泛应用。以下将分析对分化性甲状腺癌患者采用超声引导的颈丛神经阻滞联合静吸复合全麻的麻醉效果以及对其术中机体应激所产生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2018年6月—2020年12月医院74例分化型甲状腺癌患者，随机数字表法分组，观察组：37例，男18例，女19例，年龄39～78岁，平均（51.6±0.3）岁；体质量指数（body mass index，BMI）17.6～ 31.3 kg/m2，平均（22.6±1.2）kg/m2；美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级标准：Ⅰ级共24例，Ⅱ级共13例。对照组：37例，男19例，女18例：年龄38～79岁，平均（51.5±0.4）岁；BMI 17.4～31.5 kg/m2，平均（22.5±1.3）kg/m2；ASA：Ⅰ级共23例，以及Ⅱ级共14例。两组各项基础资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入组患者均对本研究知晓并签署知情同意书，且本研究经我院医学伦理委员会批准通过。

纳入标准：（1）患者符合分化型甲状腺癌的临床诊断标准；（2）患者术式均为甲状腺癌根治术；（3）患者对手术、麻醉方案等知晓并签署知情同意书；（4）患者术前经检查肝肾等脏器功能指标为正常；（5）患者术前的精神状态良好，具备正常的语言沟通能力；（6）患者的一般临床资料完善，且手术、麻醉依从性良好。排除标准：（1）合并未得以控制的高血糖、冠心病等基础病变者；（2）合并其他恶性肿瘤疾病者；（3）对于麻醉药物有过敏等应用禁忌者；（4）属于未分化型甲状腺癌者；（5）合并精神疾病等存在认知障碍者。

1.2 方法

两组患者均接受甲状腺癌根治术进行治疗，于术前半小时给予两组患者长托宁（生产厂家：成都力思特制药股份有限公司，国药准字：H20051948，规格：1 mg/支）0.5 mg+咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20031037，规格：2 mg/支）0.1 mg/kg实施肌肉注射。观察组患者术中为超声引导颈丛神经阻滞+静吸复合全麻，首先于超声辅助下对其患侧颈深以颈浅丛进行阻滞，之后对于对侧颈浅丛进行阻滞，完成后继续实施复合常规全身麻醉。患者术中阻滞操作方法为：利用一针法，布比卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，国药准字：H20056442，规格：5 mL/支）0.25%+利多卡因（生产厂家：黑龙江哈尔滨医大药业有限公司，国药准字：H20013390，规格：5 mL/支）1.33%混合液。患者保持仰卧体位，对其颈后部进行垫高，使其肩部充分放松，并使其颈部得以充分显露，患者头部后仰并缓慢转向至对侧，在其胸锁乳头肌后缘恰当处进行C4标记，并于乳突尖下侧对C2进行标记。将C2与C4两者连线中点进行标记为C3，超声高频探头将其放置在C3点横突处，之后跨胸锁乳突肌对于颈部进行扫描。针对探头外缘处进行充分消毒，以及纵轴外侧中点处给予常规局部麻醉，利用超声引导下进行静脉留置针穿刺至患者C3横突外侧给予混合液5 mL进行注入，之后可缓慢退针。C4处进行充分消毒，将超声探头放置于患者胸锁乳突肌，将穿刺针通过头侧保持纵向进行刺入，之后筋膜前给予混合液共计6 mL进行注入，结束阻滞后继续给予麻醉诱导以及气管插管常规全麻，给予患者咪达唑仑（4 mg）+丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，国药准字：H19990282，规格：3 mg/5 mL/支）0.1 mg/kg+芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H42022076，规格：2 mL/支）4μg/kg实施静脉注射，在直视状态下进行插管操作。给予七氟烷（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H42021013，规格：120 mL/支）进行吸入并间断性地给予维库溴氨（生产厂家：成都天台山制药有限公司，国药准字：H20063411，规格：4 mL/支）和芬太尼进行维持麻醉。同期对照组术中为常规全身麻醉，具体操作方式同观察组。

1.3 评价标准

（1）统计两组麻醉诱导前（T0）、气管插管即刻（T1）以及术毕即刻（T2）各项应激指标，即血糖、肾上腺素。（2）参照文献[2]标准评估并对比两组的麻醉质量，优：术中无痛、肌松效果良好，患者生命体征平稳，未出现应激反应和术中知晓，术后无麻醉不良反应；良：术中无痛、肌松效果尚可，患者生命体征波动小，未出现明显的应激反应和术中知晓，术后无麻醉不良反应；差：术中疼痛、肌松效果不佳，患者生命体征波动大，出现应激反应或（和）术中知晓。（3）统计两组的麻醉不良反应，如恶心呕吐、呼吸抑制以及一过性低血压等。（4）统计并对比两组的一般麻醉指标，包括芬太尼与维库溴安的药物用量、气管导管拔除时间以及苏醒时间。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术中应激指标对比

两组T0血糖与肾上腺素相比差异无统计学意义（P＞0.05），T1、T2观察组的血糖与肾上腺素均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中应激指标对比（）

表1 两组术中应激指标对比（）

分组 血糖（mmol/L） 肾上腺素（ng/L）T0 T1 T2 T0 T1 T2观察组（n=37） 6.13±0.58 6.55±0.43 6.95±0.49 118.26±9.19 122.62±9.18 131.62±10.05对照组（n=37） 6.15±0.56 7.02±0.56 7.53±0.61 118.25±9.20 131.69±10.05 146.26±9.19 t 值 0.629 4.532 6.195 0.918 7.182 9.263 P值 0.187 0.000 0.000 0.537 0.000 0.000

2.2 麻醉质量对比

观察组的麻醉优良率为97.30%，对照组为78.38%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组麻醉质量对比 [例（%）]

2.3 麻醉不良反应率对比

观察组的麻醉不良反应率为2.70%，对照组为24.32%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组麻醉不良反应率对比 [例（%）]

2.4 一般麻醉指标对比

芬太尼与维库溴安的药物用量观察组较对照组减少，气管导管拔除时间以及苏醒时间观察组较同期对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组一般麻醉指标对比（）

表4 两组一般麻醉指标对比（）

分组 芬太尼用量（μg/kg） 维库溴铵用量（mg/kg） 气管导管拔除时间（min） 苏醒时间（min）观察组（n=37） 6.01±1.95 0.30±0.08 9.32±2.95 8.18±5.12对照组（n=37） 14.19±3.32 0.42±0.16 18.69±5.39 13.23±7.95 t值 8.035 5.195 9.635 7.182 P值 0.002 0.006 0.000 0.003

3 讨论

分化型甲状腺癌是比较常见的甲状腺肿瘤疾病且近年来发病率较高，分化性甲状腺癌患者病灶组织与正常甲状腺组织相对较为接近，属于轻型肿瘤，该疾病在中年女性群体中发病率较高，其首发体征多为颈部淋巴结肿大。与未分化甲状腺癌相比，分化性甲状腺癌患者的恶性程度较低，常见的分化性甲状腺癌有乳头状癌以及滤泡癌，该类型甲状腺癌其显著特点为能够和正常甲状腺组织同样摄取碘，乳头状甲状腺癌是较为常见的分化性，该类患者恶性程度相对较低，然而伴随年龄增长病灶恶性程度不断增加，患者早期治疗十年存活率较高。甲状腺癌根治术是对该类患者的主要治疗措施，在手术中需要对其颈部淋巴结进行充分清扫[3-4]。然而甲状腺的解剖位置十分特殊，患者需维持头部后仰，同时颈部肌肉在较长一段时间内须维持拉伸的特殊状态，受到手术切口以及麻醉方法等相关因素的影响使得术后疼痛感显著[5-6]，同时应激反应强烈，影响手术的顺利进行和术后康复，因此需积极探索科学的术中麻醉方案，从而确保良好的麻醉效果并降低机体应激反应[7-9]。超声引导的颈丛神经阻滞在颈部中小手术中具有十分广泛的应用，其麻醉效果优良，实现区域性阻滞进而阻断不良刺激改善应激反应[10-12]。本研究中，针对观察组患者于超声引导下行颈丛神经联合静吸复合全麻，结果表明该组术中血糖与肾上腺素两项机体应激指标波动幅度小于对照组，与此同时该组的麻醉不良反应率低于对照组，而麻醉优良率则高于对照组，经对比观察组术中芬太尼与维库溴胺药物用量较对照组明显减少，术后气管导管的拔除时间以及苏醒时间观察组较对照组明显缩短，表明该麻醉方案的应用能够有效提升分化性甲状腺癌患者的手术麻醉质量。在超声辅助下进行颈丛神经阻滞具有图像分辨率高的特征[13-14]，可对外周神经局部解剖情况进行详细观察和判断，给予局麻药物进行注射有利于患者末梢神经得以迅速丧失。在此基础上与全身麻醉进行联合应用能够充分发挥两者的优势，具备良好的镇静作用，并且还可满足术中肌松与镇痛的相关要求，对于改善应激反应效果显著[15-16]。该麻醉方案在应用中还可有效降低患者交感神经张力，更好地维持其术中机体微循环状态，这对于确保患者的围手术期健康及安全具有重要价值。

综上所述，在分化型甲状腺癌手术中采用超声引导的颈丛神经阻滞+静吸复合全麻可有效缓解术中应激反应，并提升麻醉质量，且安全性良好。