瑞丽地区新型冠状病毒（delta变异株）肺炎重型、危重型中医治疗临床实践探讨

王银萍 叶 勇 吴 英 朱 达 甘玉琼 王新茹 周 楠 陈乔林 王怀体

（1.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650000；2.云南省瑞丽市中医傣医医院，云南 瑞丽 678600）

新型冠状病毒的出现和流行，给全世界的卫生安全形势造成巨大冲击，随着全球感染人数的不断增加，新型冠状病毒也在不断地演变与进化。Delta变异株［1］具有病毒传播能力更强、更加适应人体、复制快、体内载量高、患者转阴速度慢，治疗时间长，容易出现重症、甚至出现抗原逃逸现象的特点［2］。瑞丽作为我国边境城市，在本次Delta变异株的大流行背景下，成为威胁当地人民群众生命健康安全的重点因素。

目前西医尚无治疗COVID-19感染的特效药物，轻型多给予对症处理，重症给予糖皮质激素免疫疗法以及呼吸支持等手段。目前主要以采取预防为主，《新型冠状病毒防治方案（第八版）》［3］提出加强对中、高风险地区的预防管理及监控管理，做到早、小、严、实，科学有效处理疫情［3］。而中医药在调节免疫，防治疾病方面具有独特的优势，从《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》［4］提出中医药治疗开始，历经各个诊疗方案版本，《方案》都把中医药治疗新型冠状病毒作为极其重要的手段。尤其是针对本次Delta变异株的流行，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第八版）》指出中医药治疗仍然适应Delta病毒感染治疗［5］。参考《方案》指导意见，结合瑞丽地区的实际特点，现将2例病例进行分析，探讨中医药在新型冠状病毒治疗中的优势。

1 病例介绍

1.1 阻断重型向危重症转化 病例1：患者，男性，28岁，患者因“咽干1 d，新冠病毒核酸检测阳性10 h”于2021年8月10日入院。自诉近1日来感咽干，无明显咽痛，无咳嗽、咯痰，无发热，无胸闷、呼吸困难，无嗅觉、味觉减退等症状，患者自发病以来精神、饮食、睡眠可，大、小便正常，近期体质量变化不详。入院查体及辅助检查：体温37.0℃，心率100次/min，呼吸20次/min，血压122/89 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），SPO297%，随机血糖5.3 mmol/L。2021年8月11日血生化：谷丙转氨酶（ALT）77 U/L，谷草转氨酶（AST）48 U/L。糖化血红蛋白11.5%。尿常规：葡萄糖2+。血常规、凝血功能、传染病五项、C反应蛋白、D-二聚体、电解质无异常。8月11日畹町新冠病毒核酸检测：阳性（ORF1ab+，N+）。8月11日中傣新冠病毒抗体：IgM（-）0.051，IgG（-）0.001。2021年8月10日胸腹部CT：胸部CT平扫未见明显异常，重度脂肪肝。2021年8月10日心电图：窦性心动过速，T波低平。中医诊断：疫病，湿热蕴肺证；西医诊断：新型冠状病毒肺炎，轻型；重度脂肪肝；糖尿病。

图1 病例1患者2021年8月14日肺部CT

中医首诊（2021年8月17日，方舱转入定点医院第1日）；患者仍诉咳嗽、咯黄色黏稠痰，昨日转入后仍有发热，最高体温39.3℃（今日4∶00）。无味觉、嗅觉减退，无咽痛、鼻塞、流涕，无头痛、心悸、胸闷、胸痛及呼吸困难，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。四诊合参，考虑湿毒郁肺，正虚邪实。予清瘟解热合宣肺败毒方清热解毒、化湿健脾，方药组成：滇柴胡20 g，黄芩片12 g，广藿香15 g，滑石15 g，法半夏12 g，厚朴12 g，草果10 g，炒建曲20 g，蜘蛛香15 g，生姜15 g，白薇15 g，连翘12 g，马鞭草60 g，茵陈15 g，虎杖30 g，麻黄10 g，石膏180 g，杏仁15 g，甘草片9 g，西洋参30 g，葛根30g。用法：3剂，煎药机煎药9袋，每日3次，每次1袋。予羚羊角粉1支（0.3 g）口服，每日3次。

图2 病例1患者2021年8月16日肺部CT

中医二诊（2021年8月19日，方舱转入定点医院第3日）：患者咳嗽、咯痰同前，仍有反复发热，昨晚最高体温40.5℃，予退热对症处理。余无特殊。查体：舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。四诊合参，考虑湿毒郁肺，正虚邪实。予清瘟解热合宣肺败毒方，方药组成：滇柴胡30 g，黄芩片12 g，广藿香15 g，滑石15 g，法半夏12 g，厚朴 12 g，草果 10 g，炒建曲 20 g，蜘蛛香 15 g，生姜15 g，白薇15 g，连翘12 g，马鞭草60 g，茵陈15 g，虎杖30 g，麻黄10 g，石膏180 g，杏仁15 g，甘草片9 g，西洋参30 g，葛根30 g，天花粉30 g，水牛角60 g，蝉蜕15 g。用法：3剂，煎药机煎为9袋，每日4次，每次1袋。予羚羊角粉1支，口服，每日3次。

图3 病例1患者2021年8月20日肺部CT

中医三诊（2021年8月20日至2021年8月21日，方舱转入定点医院第4～5日）：患者仍诉咳嗽、咯痰、活动后胸闷气促，持续高热，体温波动在38.5～40.8℃，余无特殊。查体：舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。四诊合参，考虑湿毒闭肺，气营交争。继续予原方加重清热解毒、化湿祛邪，方药组成：滇柴胡30 g，黄芩片12 g，滑石30 g，姜半夏12 g，广藿香15 g，姜厚朴15 g，草果10 g，炒建曲20 g，蜘蛛香15 g，茵陈蒿30 g，麻黄15 g，生石膏240 g，苦杏仁15 g，甘草9 g，白薇15 g，金银花30 g，连翘30 g，马鞭草60 g，虎杖30 g，葛根30 g，西洋参30 g，天花粉30 g，芦根100 g，水牛角90 g，知母15 g，生地黄30 g，蝉蜕15 g。用法：每日2剂，每次1袋，每4小时1次。予羚羊角粉1支（0.3 g）口服，每日4次。

中医四诊（2021年8月22日至2021年8月24日，方舱转入定点医院第6～8日）：患者咳嗽、咯痰同前。胃口差，22日有4次水样便，便后感舒适。患者仍有发热，体温波动于36～38.3℃。脱氧活动后SPO291%～95%。查体：舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。四诊合参，考虑湿毒闭肺，正虚邪恋。继续予原方加重健脾化湿祛邪药物，方药组成：滇柴胡30 g，黄芩片12 g，滑石30 g，姜半夏12 g，广藿香15 g，姜厚朴15 g，草果10 g，炒建曲 20 g，蜘蛛香 15 g，茵陈蒿 30 g，麻黄 15 g，生石膏240 g，苦杏仁15 g，甘草9 g，白薇15 g，金银花30 g，连翘30 g，马鞭草60 g，虎杖30 g，芦根100 g，葛根30 g，西洋参30 g，天花粉30 g，蝉蜕15 g，砂仁10 g，水牛角90 g，知母15 g，生地黄30 g，干姜15 g，苍术20 g。用法：1剂3袋，22日服6次，23日服4次，24日服3次。

中医五诊（2021年8月25日至2021年8月26日，方舱转入定点医院第9～10日）：无发热，咳嗽较前明显好转，精神、饮食、睡眠可，二便正常。脱氧活动后SPO293%～95%。查体：舌质淡红，舌苔薄黄，脉滑数。四诊合参，考虑邪毒留肺，正盛邪去。患者已无发热予原方减轻清热药物，方药组成：滇柴胡30 g，黄芩片12 g，滑石30 g，姜半夏12 g，广藿香15 g，姜厚朴15 g，草果10 g，炒建曲20 g，蜘蛛香15 g，茵陈蒿30 g，麻黄30 g，生石膏180 g，苦杏仁15 g，甘草9 g，白薇15 g，金银花30 g，连翘30 g，马鞭草60 g，虎杖30 g，芦根100 g，葛根30 g，西洋参30 g，葶苈子30 g，莱菔子30 g，瓜蒌子 30 g，水牛角 60 g，知母 15 g，生地黄 30 g，天花粉30 g，蝉蜕15 g。用法：1剂3袋，每天3次，每次1袋。

图4 病例1患者2021年8月25日肺部CT

患者2021年8月20日订正为新冠肺炎重症型转入ICU，经中西医结合治疗于2021年8月26日症状好转，订正为新冠肺炎普通型转出ICU。

1.2 中药逆转危重症转化 病例2：患者，女性，69岁，因“咳嗽、咯痰、胸闷伴呼吸困难1周，新冠核酸阳性4 h”于2021年7月27日14∶44入院。近1周来出现咳嗽、咯痰，反复心悸、呼吸困难，胸闷，活动后明显，无发热，无咽痛，无腹痛、腹泻，无味觉及嗅觉减退等症，自发病以来精神、饮食、睡眠极差，近5 d未饮食，大便5 d未解，小便正常。入院生命体征及辅助检查：体温36.1℃；心率86次/min；呼吸23次/min；血压78/60 mmHg，氧饱和度85%（未吸氧）。2021年7月27日血常规：白细胞 6.53×109/L、淋巴细胞绝对值 1.62×109/L。血生化：肌酐106.18 μmol/L，GLU 15.4 mmol/L，糖化血红蛋白13.5%。感染指标：降钙素原（PCT）0.56 NG/mL，C反应蛋白（CRP）81.4 mg/L，白细胞介素-6（IL-6）100.41 pg/mL，血沉60 mm/h。血凝：114.1 s，PT-ING 0.94 mg/L，PT%4.8 g/L，D-二聚体0.9 mg/L。血气分析：pH7.46，二氧化碳分压（PCO2）29 mmHg，氧分压（PO2）83 mmHg，K+3.7 mmol/L，P/F 166 mmHg。新冠病毒核酸CT值：ORF1 ab 26.34，N 27.07。新冠病毒血清抗体：IgM 0.494，IgG 0.158。

中医首诊（2021年7月28日）：患者一般情况差，发热，体温37.7℃，感咳嗽、少痰、胸闷呼吸困难，大便未解，舌质红，舌苔黄腻，脉细数。四诊合参，予中药汤剂麻杏苡甘汤加减解表宣肺、清化痰湿，方药：麻黄10 g，石膏 90 g，苦杏仁 15 g，柴胡 15 g，西洋参 30 g，麦冬30 g，知母15 g，干姜10 g，藿香15 g，葶苈子30 g，瓜蒌子30 g，甘草 10 g，连翘30 g，马鞭草60 g，金银花60 g，大黄10 g。

图5 病例2患者2021年7月27肺部CT

中医二诊（2021年7月30日）：患者一般情况仍差，仍有反复发热的情况，体温36.2～38.4℃，仍咳嗽、少痰、感胸闷，呼吸困难，饮食差、睡眠欠佳，大便未解。舌质红，少苔黄燥，脉沉滑。四诊合参，考虑患者疫毒闭肺，阳明腑实，继续前方宣肺化痰、增液通腑、温阳固脱，方药：麻黄10 g，苦杏仁15 g，生石膏90 g，藿香 20 g，西洋参30 g，瓜蒌子 30 g，葶苈子30 g，大黄10 g，连翘30 g，马鞭草60 g，金银花60 g，黄连35 g，甘草10 g，干姜10 g，黑顺片15 g，山茱萸肉60 g，生地黄30 g，玄参45 g，麦冬30 g，知母 15 g。

中医三诊（2021年8月3日）：患者目前无创呼吸机辅助呼吸中，体温36.1～37.2℃，大便昨日2次约1 000 mL。仍咳嗽、少痰、感胸闷，呼吸困难，乏力，舌质红，苔黄厚，脉沉滑。四诊合参，考虑患者疫毒闭肺，阳明腑实，继续前方宣肺化痰、增液通腑、温阳固脱，方药：麻黄10 g，杏仁15 g，生石膏90 g，藿香20 g，生地黄30 g，麦冬60 g，知母15 g，玄参45 g，干姜10 g，黑顺片15 g，山茱萸肉60 g，甘草10 g，连翘30 g，马鞭草60 g，金银花60 g，葶苈子30 g，西洋参60 g，红参30 g。

图6 病例2患者2021年8月5日肺部CT

中医四诊（2021年8月5日）：患者体温36.1～37.5℃，大便2次700 mL。仍感胸闷，呼吸困难，咳嗽咯痰减轻，右侧面颊明显肿胀疼痛，饮食差、睡眠欠佳。舌质红，舌苔白腻，脉滑数。继续前方宣肺化痰、增液通腑、温阳固脱，方药：麻黄10 g，杏仁15 g，生石膏90 g，藿香20 g，黑顺片15 g，山茱萸肉60 g，干姜10 g，甘草10 g，麦冬 60 g，知母 15 g，玄参 45 g，生地黄 30 g，天花粉30 g，黄连35 g，葶苈子30 g，西洋参60 g，连翘30 g，马鞭草60 g，金银花60 g，夏枯草30 g，皂角刺30 g，蒲公英30 g，重楼30 g。

中医五诊（2021年8月9日）：患者精神稍差，体温36.1～37.2℃，大便2次550 mL，胸闷呼吸困难，咳嗽咯痰明显减轻，右侧面颊胀疼缓解，自诉饥渴欲食，舌质红、舌苔白腻脉沉细，继续前方宣肺化痰、增液通腑、温阳固脱，方药：麻黄10 g，杏仁15 g，生石膏90 g，藿香20 g，黑顺片15 g，山茱萸肉60 g，干姜10 g，甘草10 g，麦冬60 g，知母15 g，玄参45 g，生地黄30 g，天花粉30 g，黄连35 g，葶苈子30 g，西洋参60 g，连翘30 g，马鞭草60 g，金银花 60 g，夏枯草 30 g，皂角刺 30 g，蒲公英30 g，重楼30 g。

2021年8月10日患者症状好转，体温正常，核酸检测阴性，好转出院。

2 讨论

2.1 重视“肺开窍于鼻，外合皮毛”的理论 中医强调观察疾病的变化的必要条件——把人看作一个有机的整体辨证去看待，而脏腑作为这个整体中的核心部分，是无法忽视的。其中“肺开窍于鼻，外合皮毛”尤为重要。《素问·金匮真言论》曰“西方色白，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺”，鼻为肺之窍，亦为肺之官，肺鼻关系密切。肺为华盖，为娇脏，疫疠邪气最易经过口鼻、皮毛侵袭人体，《素问·皮部论》中提出“是故百病之始生也，必先客于皮毛”，肺气亏损，肺气失宣，“肺朝百脉，主制节”，肺失宣降，脏腑精微不能输送至皮毛，卫外不固，腠理不固，孔窍散开，邪毒迅速突破皮毛腠理屏障，直透入某处（或几处）经络脏腑，邪正激争。这与细胞因子引起一系列器官和全身的炎症反应颇为相似。现代医学认为细胞风暴是导致机体过度炎症反应的重要因素，过度的炎症反应将会引起器官衰竭等不良反应［6］。此时，机体陷入免疫麻痹，凝血功能衰竭，最终出现气阴耗尽，阳亡阴竭，而致脏竭的严重后果。同时，“肺与大肠相表里”“肺主气，通调水道，下输膀胱，气化则能出焉”，对于机体排除浊秽，实现新陈代谢有重要意义，所以《素问·标本病传论》强调“小大不利者死”。在临床上，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭（ARF）是最常见的能表现出肺在气机升降出入中重要性的两种疾病。在ARDS早期，多表现为热毒壅肺、水滞肺络，以致肺阻腑结的情形。此与肺容积减小、肠麻痹相关，应着重泻肺通腑，清热解毒，活血行瘀，常用俞根初《通俗伤寒论》加味凉膈煎，增损方等，如：醋煮甘遂、葶苈子、杏仁、瓜蒌、黄连、大黄、芒硝、金荞麦、赤芍、桃仁、白芥子。急性肾功能之少尿期，常因疫毒犯肺，肺气壅遏，水津不布，水热互结者，症见胸满喘憋，便结，少尿或无尿。当泻肺清热、通腑利水、活血行瘀，常用宣白承气汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

因此，固护肺卫，充实腠理、孔窍，强壮正气，才能阻止疫病在人体的传导。肺为脾土之子，固护卫气的重要手段便是“培土生金”，李东垣认为“脾胃一虚，肺气先绝”，若外邪侵袭脾胃，则“必口失谷味，必腹中不和……鼻中清涕或有或无”；若外邪侵袭肺，则“鼻气不利，声重浊不清利，其言壅塞，盛有力，而口中必和”。新冠肺炎发病早期，仅表现出轻微干咳的肺系疾病症状，反而食欲减退、腹泻的脾胃系表现更为常见，加之“湿、毒、热”为本次新冠病毒主要病理因素［7］，培补脾土，强壮正气，减轻机体虚损是重要手段，病例1患者舌红苔黄腻，脉滑数，以湿热内闭为主，为缓解咳嗽、咯痰症状，方中多用虎杖、茵陈蒿、厚朴等祛湿化热之品，以燥脾土，炒神曲固护脾胃。

2.2“截断扭转”的合理运用 “截断扭转”作为治疗温病中重要的治疗手段，它本于《素问·四气调神大论》“治未病”思想，不拘泥于疾病的常规传变，主张在疾病的初期给予合理的中医药手段阻断疾病的迁延，扭转疾病向良好的方向发展。东汉张仲景遵循《黄帝内经》“可汗、可泻”之法，具体提出了麻桂辛温发汗，三大承气汤助泻，金元时期刘完素的“温病下不嫌早”、张子和的“速攻之”，明清时期吴又可“客邪贵乎早治”、叶天士“先安未受邪之地，恐其陷入易耳”、戴天章“伤寒上焦有邪不可下，必待结在中下二焦方可下；时疫上焦有邪亦可下，若必待结至中下二焦始下，则有下之不通而死者”都为“截断扭转”的出现提供了思想上的启蒙。至20世纪60年代，赵锡武认为针对肺炎应采用“直捣巢穴”的方法，这是“截断扭转”的雏形［8］。另外，王孟英也深有体会：“然气血流通，经络贯通，邪之所凑，随处可传，其分其合，莫从界限。故临证者，宜审病机而施活变，弗执死法以困生人。”姜春华领悟尤其独到，提出了“截断疗法”［9］，这就是不拘泥于“卫之后方言气，营之后方言血，到气才可清气”的顺应疗法，主张先证而治，直捣黄龙，阻断疾病深入传变。“截断扭转”的具体做法是：1）早用或重用清热解毒［10］；2）早用苦寒攻下；3）及时凉血化瘀；4）强调特效方的使用，尤其是“三药三方”的使用［11］。周仲瑛［12］在治疗新型冠状病毒时强调三焦辨证，但总以肺为主，主张汗、和、清、下法合用。所谓“截断扭转”“先证而治”，并非不须辨证滥用攻伐，而是有预见性抓住证情由急转重的征兆，早一步投药阻止其向恶变转化，是一种积极地防治方法。

新冠肺炎具有很强的隐蔽性，同时具有传变速度快、病情重的特点，初期大部分患者并无明显的症状，但能在短时间快速给机体带来严重破坏，因此，对于新冠肺炎需要强调“早”字，这与“截断扭转”不谋而合。

2.3 预护正气，先安未受邪之地，强主逐寇 疫病，毒邪入体，正邪交争，邪盛则病邪入体传变，出现耗气伤津液、甚至严重的“厥脱”症状，正盛则交争剧烈，且交争处在“肺”，肺本娇脏，固受损严重，故应该在新冠的初期便要注重正气的扶持。邪退之后，注重津液的保护，特别是有基础疾病的老年患者。