祛湿泄浊法治疗痛风性关节炎的研究进展

杨 琦 陈晓雯

(安徽中医药大学 第一附属医院 干部内分泌科， 安徽 合肥 230031)

痛风性关节炎(gouty arthritis，GA)是指嘌呤代谢紊乱，超饱和度的尿酸盐晶体在人体的关节腔或软组织中沉淀所导致的一组异质性疾病。该病好发于中年男性，以受累关节反复剧痛、夜间疼痛加重及活动受限为主要表现，严重者可见痛风石、痛风性肾结石，病程较长可导致关节破坏、肾功能不全等[1]。相关资料显示，近年来GA在全球的患病率逐年攀升，且呈低龄化、高复发的趋势[2]。现代医学治疗GA主要应用抗炎或降尿酸药物，而中医从整体入手，在治疗GA方面积累了丰富的临床经验。历代医学古籍多将其归属为“白虎风”、“白虎历节风”及“痛痹”范畴，认为其发病与湿、浊等因素密切相关，治疗上以祛湿泄浊为大法，临床效果确切。本文将近年来祛湿泄浊法在GA治疗中的运用进行综述，以期为临床辨治提供借鉴。

1 痛风性关节炎的病因病机

1.1 病因以脾虚湿盛为主

GA的病机可概括为“虚、邪、瘀”三个方面，病因有内外之分[3]。内因为禀赋素虚，后天脾土运化水谷精微无力则化痰生湿；外因乃风寒湿邪侵袭人体，困阻经络，久则产生痰瘀等病理产物。而GA患者平素多喜食肥甘之味，贪饮酒湿之品，耗伤脾气，而致运化失司，湿邪渐盛，内外合邪，待时而发。中医认为在诸多病因中，外感寒湿之邪为GA的诱因，而脾气亏虚、湿邪内生是其发病基础，痰瘀阻滞乃病情加重的关键[4]。当代亦有医家指出脾阳亏虚、酿湿生浊是其根本病因，虚风邪气趁虚而入，流注关节，闭阻经络则为诱因[5]。通过查阅痛风治疗的相关医学文献，发现治疗痛风的前10位核心药物均为祛湿的药物，首位是薏苡仁，其次为黄柏和土茯苓，药味中最多的是甘味药物。得出痛风用药以化湿清热为主，佐以健脾利湿[6]。这充分说明GA的发病与湿邪密不可分，治疗当从脾虚湿盛入手。

1.2 病机以湿浊阻络为首

GA极易反复，且病情迁延难愈。传统医学认为湿毒之邪流注关节筋骨之间，痹阻经络，不通则痛，因而发病。现代医家多主张GA应着眼于湿热之邪困阻经络的病机，分期论治[7]。从中医学的角度认识GA患者关节腔及周围组织尿酸盐的沉积，即为湿浊阻络，痰瘀互结的病理产物。

2 祛湿泄浊法治疗痛风性关节炎的临床应用进展

中医在治疗GA方面充分体现出辨证施治，因人而异的特点。祛湿泄浊为基本方法，结合患者病情的轻重及证型的不同，分期论治。如在急性发作期，多为湿热之邪痹阻经络，常需清热解毒、祛湿泄浊为要；而在缓解期，脾肾阳虚，温煦无力者，则以温阳利水、健脾祛湿、扶正祛邪为先。除此之外，中医诸多特色外治法，从脾虚湿困的根源入手，效果显著。

2.1 祛湿泄浊，清热解毒

李晶晶等[8]予上中下通用痛风方治疗湿热蕴结型急性期GA患者，方中黄柏、苍术健脾燥湿，配伍桂枝、威灵仙、桃仁、川芎等，总有效率达87.5%。席雅靖等[9]观察清热利湿方联合西药治疗湿热瘀阻型GA患者，总有效率93.48%，治疗前后差异有统计学意义。临床研究发现，以茵陈五苓散合藤类药物治疗GA患者，疗效明显优于西药组，患者疼痛指数显著下降，且对炎症反应有良好抑制作用[10]。综上可知，针对湿热蕴结型GA患者急性发作期时红、肿、热、痛等诸多局部表现，运用祛湿泄浊、清热解毒法可有效缓解患者临床症状，减少其发作次数，同时可抑制炎性因子升高，从而缓解炎症反应。

2.2 祛湿泄浊，温肾健脾

董宏生等[11]从健脾祛湿、温阳通络角度出发，将纳入实验的90例脾虚湿蕴型GA患者随机分为两组，治疗组45例予以薏苡附子败酱散加减进行治疗，方中薏苡仁、附子温肾健脾，升发阳气而消阴翳，配伍败酱草等活血化瘀，实验结果优于对照组，取得良好的治疗效果。戴伟春等[12]观察温经通络方治疗GA患者41例，结果显示治疗组尿酸(uric acid，UA)水平显著低于对照组，且显著降低GA患者的红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)。欧凡等[13]探讨加味桂枝附子汤联合西药治疗GA患者64例，在治疗1天、3天、7天后中医证候积分、UA、ESR、血肌酐(serum creatinine, Scr)、IL-1β、IL-6、IL-8及TNF-α水平均明显降低(P<0.05)，且能有效改善生化指标，抑制炎症反应。以上研究表明，在中医辨治论治思想指导下，着眼于GA缓解期本虚标实的特点，邪正兼顾，标本同治，运用祛湿泄浊、温肾健脾之法，对于改善脾肾阳虚，湿浊内蕴型GA患者的临床症状，降低血UA水平，改善生化指标，减少不良反应等方面优势明显。

2.3 外治法

针灸、穴位敷贴、放血疗法及中药外敷等中医特色外治疗法，在临床治疗GA中运用广泛，且疗效确切。方晓仪等[14]选择60例GA患者随机分为治疗组与对照组，采用子午流注火针疗法治疗1周，治疗组总有效率达100%。徐丹等[15]将106例湿热阻滞型患者随机分为两组，其中治疗组53例予以三棱针放血进行治疗，患者的临床症状及关节功能明显改善。钟玉涛等[16]采用电针配合西药治疗，以双侧足三里及三阴交为主穴，并选取太溪、阴陵泉、合谷及太冲等为配穴，结果显示在西药治疗基础上结合电针疗法对GA患者膝关节疼痛、肿胀等症状的缓解作用更为明显，并且可以降低UA、ESR及Scr水平。沈芳等[17]结合GA患者患处关节红肿热痛等特点，以加味四黄膏外敷辅助治疗，观察组总有效率92.86%，且未发现不良反应。由此可知，针灸、中药外敷、穴位贴敷等可迅速缓解GA患者临床症状、改善炎性指标，充分体现中医“急则治其标”的治疗原则。

3 祛湿泄浊法治疗痛风性关节炎的药理研究进展

中药对于GA的治疗，优势明显且效果突出，日益成为近年来药理学研究的热点。具有祛湿泄浊作用的单味中药及中药复方在GA方面的新近药理学研究如下。

3.1 单味中药

熊逸晨等[18]通过实验研究发现，葛根素可有效降低GA大鼠关节炎症反应、缓解关节肿胀，推测葛根素治疗GA的机制可能与抑制TLR4/NF-κB信号通路，拮抗下游炎症因子IL-1β、TNF-α的表达有关。张帅男等[19]通过网络药理学，对防己治疗GA的作用机制进行分析，发现防己中多个化学成分在GA的凋亡、炎症、血管新生及UA清除过程发挥了重要作用。于栋华等[20]研究发现，穿山龙提取物可能通过促进GA大鼠半胱氨酸和甲硫氨酸代谢中胱硫醚向半胱氨酸转化，从而上调色氨酸代谢中褪黑激素，进而抑制炎症反应。综上可知，单味中药及其提取物的纯度较高、治疗效果明确，在临床应用前景广泛。

3.2 中药复方

杨虹等[21]研究发现，黄柏苍术汤治疗可明显改善GA大鼠的炎性反应，其作用可能是通过抑制炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-8及IL-6表达实现。郭玉星等[22]从清热利湿入手，自拟痛风清热方治疗GA大鼠，发现该方可改善GA大鼠局部组织炎症反应。韩洁茹等[23]研究发现，资生肾气丸可调控痛风模型大鼠IL-6、NALP2 mRNA表达，从而改善痛风模型大鼠的关节肿胀程度，其对GA具有明显的防治作用。众多实验表明，中药治疗GA具有多靶点、多途径等优势。众多医家在经典复方与现代复方中灵活选用，祛湿泄浊的同时适当配伍，可充分发挥其改善关节肿胀、抑制炎性因子释放等作用。

4 小结

中医在治疗GA时从整体入手，分型论治。急性期祛湿泄浊、清热解毒，可有效缓解关节红、肿、热、痛等症状及肿胀程度。缓解期祛湿泄浊、温肾健脾，通过恢复脾肾运化水湿的功能，促进机体尿酸代谢，从而减轻症状。针灸、穴位敷贴、放血等中医特色疗法，操作方便且疗效确切，为口服药物存在抵触的患者提供了新的治疗思路。在祛湿泄浊法基础上，近年来GA的中医治疗已取得一定的效果，但仍需进一步明确中药作用机制，促进祛湿泄浊类单味中药及中药复方研究成果的临床转化，以更好发挥中医药治疗GA的优势。