自动尿沉渣分析法用于判断患者血尿来源的准确性评价

罗 力

(复旦大学附属中山医院吴淞医院 上海 200940)

血尿是泌尿系统疾病表现出的常见症状，根据红细胞(RBC)形态的不同可以分为肾源性血尿、非肾源性血尿、混合性血尿[1]。准确判断血尿来源，有利于正确诊断疾病，并且制定针对性治疗方案。临床一般采用显微镜法分析尿沉渣中的细胞管型与红细胞形态，不过该方法费时较长，主观性偏大，对细胞管型的敏感性偏低，容易发生漏检，不能有效满足临床尿检的要求[2]。全自动尿沉渣分析仪采用流式细胞技术和电阻抗原理，对尿液进行定量分析，具有方便、快速的特点，在医院检验科尿液检验中得到了广泛应用。本研究对比显微镜法、自动尿沉渣分析法判断血尿来源的效果，为临床尿检提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择2020年1月～2021年8月期间我科室收到的412份血尿样本，来自于肾内科、泌尿外科、神经内科、肿瘤科等科室的门诊或住院患者，男性218例、女性194例，年龄18～73岁，平均(43.91±3.95)岁。经超声、CT、造影、血常规、生化检验、肾穿刺活检等确诊，其中202份为肾小球性血尿(包括急慢性肾小球肾炎、其他肾炎、原发性肾病综合征等)、210份为非肾小球性血尿(包括前列腺炎、输尿管结石、膀胱炎、膀胱肿瘤、肾盂肿瘤、前列腺癌等)。纳入标准：原因不明的肉眼或镜下血尿；无尿路感染或者肾脏移植病史；显微镜下排除细菌污染。

1.2 仪器与方法

取样前8h患者不要大量饮水，收集患者的新鲜中段晨尿，混匀后分成2管(各10ml)，分别采用显微镜法、自动尿沉渣分析法进行检验，将收集到的尿液在2h内完成检测。①显微镜法：采用Olympus的相差显微镜(型号CX41RF)，按照《全国临床检验操作规程》进行操作，1000倍视野下观察尿液标本。首先把标本离心弃上清，取尿沉渣混匀涂片，然后在显微镜下计数100个红细胞并观察形态，以此判断血尿的来源。判断标准为：红细胞形态均一度≥80%，为非肾小球性血尿；多形红细胞≥80%，或者多形红细胞<70%但是棘形红细胞≥5%，为肾小球性血尿；其他为混合性尿液[3]。②自动尿沉渣分析法：采用Sysmex的全自动尿液流式细胞仪(型号UF-1000i)，把样本放在进样架上，按照仪器的SOP指引进行操作，仪器自动进样，通过荧光强度与细胞粒度区分红细胞、白细胞、细菌、管型等有形成分，对红细胞的大小和数量进行分析，并且据此判断血尿来源。参照Hyodo标准：前向散射强度(FSC)≥84ch的红细胞的数量≥80%，就是均一性红细胞，诊断为非肾小球性血尿；FSC≤126ch的红细胞的数量≥80%，而且FSC≥84ch的红细胞的数量<80%，就是变异性(畸形)红细胞，诊断为肾小球性血尿；两者之间是混合性红细胞[4]。

1.3 观察指标

比较两种方式的敏感度、特异度、ROC曲线下面积(AUC)。

1.4 统计学处理

使用SPSS24.0软件校验数据，计数资料用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 显微镜法下肾性血尿的RBC形态

1000 倍视野下尿液的红细胞大小不一、体积偏小、呈多样化不规则形态，主要形状有：芽胞状(膜外有l～2个突起)、面包圈样(中央空洞、整体呈环型状)、棘形(Hb在膜内凸出或者内陷，似芽胞状，形成多个突起)、靶样、皱缩状、泪滴样等。

2.2 显微镜法的检查结果

把显微镜法检测尿液为变异性作为诊断肾小球病变的依据，把检测尿液为均一性作为诊断非肾小球病变的依据，显微镜法判断血尿来源的敏感度是85.64(173/202)，特异度是74.29%(156/210)。

表1 显微镜法测定RBC形态数量的结果(例)

2.3 自动尿沉渣分析法的检查结果

把自动尿沉渣分析法检测尿液为变异性作为诊断肾小球病变的依据，把检测尿液为均一性作为诊断非肾小球病变的依据，显微镜法判断血尿来源的敏感度是92.08(186/202)，特异度是82.86%(174/210)。

表2 自动尿沉渣分析法测定RBC形态数量的结果(例)

2.4 两种方法的敏感度与特异度比较

自动尿沉渣分析法的敏感度是92.08(186/202)、特异度是82.86%(174/210)，比较可知，均显著高于显微镜法(P<0.05)。

表3 两种诊断方法的敏感度、特异度对比(%)

2.5 两种方法判断血尿来源的ROC曲线比较

对数据进行ROC曲线拟合，结果显微镜法的ROC曲线下面积(AUC)为0.868，95%置信区间(CI)为0.815～0.921，自动尿沉渣分析法ROC曲线下面积(AUC)为0.927，95%置信区间(CI)为0.886～0.967，其判断血尿来源的准确性优于显微镜法。

图1 两种方法判断血尿来源的ROC曲线比较

3 讨论

尿液可以反映人体的代谢情况，而尿常规是临床三大常规检验之一，其可以定量检查尿液中的形状成分，主要检测指标是尿的颜色、蛋白质、红细胞、白细胞、尿糖、酸碱度等，初步检查多种疾病。正常人的尿液含有少量红细胞，而血尿分为镜下血尿与肉眼血尿，镜下血尿是指在显微镜下尿红细胞≥3个/HP或尿沉渣计数红细胞>50万个/12h，肉眼血尿意味着尿液中的血液含量≥1ml/L[5]。尿中的血液可能来自于肾脏，也可能来自于膀胱、输尿管等泌尿道结构。肾性血尿指的是G1～G5类的红细胞，其中G1是芽孢突起，G2是口形或者环形，G3是靶形或者面包圈形，G4是花环形并有颗粒沉积在表面，G5是破裂形或者细胞碎片。凡是有2种以上G1～G5类细胞形态，而且G1类红细胞的数量超过5%，细胞畸形的程度超过80%，就是肾性血尿，其表明红细胞在经过肾小球时受损并且形态发生改变。非肾性血尿指的是N1～N5类的红细胞，其中N1类的表面平整，部分有圆形淡影；N2类大小正常而且表面光滑；N3类直径偏大而且呈扁平状；N4呈双凹盘圆形而且表面光滑；N5类呈球形或者扁平形，而且表面有棘突。凡是有2种以上N1～N5类细胞形态，而且红细胞的正常程度高于 80%，就是非肾性血尿，其表明泌尿组织的毛细血管破裂而红细胞并未发生较大改变。可见，来源于肾实质的红细胞形态异常，而肾外来源的红细胞形态正常，这是判断血尿来源的关键。

显微镜法是一种物理检测法，也是临床应用最为广泛的尿常规检验方法，其采用显微镜观察尿液中红细胞的形态与数量，具有直观、简单、精确度和灵敏度较高的特点，而且相差显微镜借助光的干涉、衍射现象照射红细胞，产生明暗不同的反差识别，有助于分清有形成分的轮廓。不过尿沉渣显微镜法需要手工操作，工作量较大，并且受检测者的主观因素影响较大，容易因为搞混细胞、管型、盐类结晶等而出现人为误差[6]。近年来全自动尿沉渣分析仪开始用于临床，其采用了电阻抗、荧光散射、流式细胞分析等技术，红细胞经过荧光染色后，形成单个、纵列的细胞流，仪器捕获其前向散射光强度(FSC)，从而定量和定性分析红细胞，其操作简单、快速，检测流程标准化，显著减少了检验人员的工作量，不过其容易受到复杂有形成分影响，导致假阳性率较高。从本研究的结果来看，自动尿沉渣分析法的敏感度与特异度都高于显微镜法，差异有统计学意义(P<0.05)，与高勇强等[7]的研究结果类似，其原因在于，尿沉渣显微镜法需要人为操作，对检验人员的要求较高，需要具备丰富的临床经验，容易受到主观影响，把红细胞与细菌、结晶等杂质相混；而全自动尿沉渣分析法属于仪器自动检测，随着全自动尿液流式细胞仪的迭代，其精密性、客观性、特异性变得更有保证，因此其判断血尿来源的敏感度与特异度更高。ROC曲线下方面积(AUC)可用于衡量两种方法的优劣，AUC越接近1.0，其真实性越高。从本研究的结果来看，自动尿沉渣分析法的AUC为0.927，显著高于显微镜法，提示自动尿沉渣分析法判断血尿来源具有更高的效能。

综上所述，自动尿沉渣分析法不受人为因素的影响，判断血尿来源敏感度与特异度较高，用于临床判断血尿来源更有价值。需要注意到是，自动尿沉渣分析法也会受到某些因素感染，例如草酸钙结晶的形状、荧光强度与红细胞接近，可能出现假阳性；而一些隐形的红细胞不能被仪器识别，可能出现假阴性。所以，必要时需要使用显微镜复查，以便进一步明确诊断。此外，如果尿液存放时间过长，红细胞的形态也会发生改变，进而影响检测结果。因此样本必须新鲜，取样前不要大量饮水，清晨排泄掉第1次尿，收集第2次的中段尿用于检测，而且在2h内完成检测。检测人员需要加强与临床的沟通，做好标本采集的质量控制，从而确保检测结果的准确性。