非合作患儿口腔行为管理方法及伦理探讨

邵云敏 刘 进 冯道宽 彭 燕 吴华英

(南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院/口腔科 江苏 南京 210004)

随着人们生活水平的提高，饮食结构的细化，摄入的糖量日益增加，儿童龋齿呈现出低龄化、严重化趋势，临床上儿童口腔患者日渐增多。 由于患儿年龄小，自制力较差，对创伤特别敏感，牙科畏惧现象的发生较为多见，从而影响患儿与医生的合作。“牙科畏惧症”是指对口腔诊疗过程或其中某些环节的害怕，在儿童中尤为明显[1]。儿童口腔医生在日常工作中需要面对大量的低龄患儿，其中20%以上的3-6岁儿童在口腔诊疗中表现出不配合。如何应对这些非合作患儿，是每一位儿童口腔医护人员都要面临的一项巨大挑战。

1 非合作患儿的临床分类

患儿不能配合的原因主要有年龄太小无法配合，害怕或恐惧，精神和行为异常。口腔临床可以将非合作患儿分为四种类型[2]。第一类：患有情感障碍的孩子，最常见的表现是焦虑，当情感疾病的焦虑与口腔诊疗相关的焦虑结合到一起时，这种孩子经常会发生行为爆发，表现为不上牙椅，不张嘴，哭闹，挣扎等。第二类：害羞、内向的孩子，许多人都存在内向或害羞的问题，尤其是那些低龄儿童。口腔治疗需要患儿张大嘴，这对于一个害羞的孩子来说是一种非常激烈的接触，孩子对这种接触体验很有压力，从而导致哭泣等抵触行为。第三类：受过惊吓的孩子，对于因之前的口腔治疗受过惊吓而不能配合的孩子，即使治疗时间很短，孩子也会紧张和恐惧。如果孩子的不配合是由于他对口腔科强烈的害怕或恐惧引起的，那么推迟口腔治疗，使用笑气，口服或静脉药物镇静，甚至全麻下进行口腔治疗有时是必须的。第四类：不喜欢权威的孩子，主要是指不愿意服从成人指令，很难相处的孩子，表现为好争论、顶嘴，故意和指令对着干，发脾气。口腔治疗体验是一个复杂的社会心理竞技场，口腔医生要想对患儿实施有效的口腔治疗，需要了解患儿心理，学习儿童的心理和行为特点，才能更好地为患儿服务。

2 各种儿童口腔行为管理方法在非合作患儿中的应用

口腔治疗中，实现孩子配合的过程称为儿童口腔行为管理。针对不同类型的非合作患儿行为管理显得尤为重要，口腔临床治疗常用的行为管理方法有三大类，一是行为诱导，二是物理束缚，三是药物控制，包括使用笑气，口服或静脉药物镇静，全麻[3]。

2.1 行为诱导

行为诱导是根据孩子的心理和认知特点，通过类似游戏的方式，让孩子逐步认识并熟悉口腔治疗流程，培养兴趣，最终实现主动配合。

首先，口腔治疗前体验非常重要。治疗前的体验，是指不做任何治疗，向孩子展示一些牙科设备，并用孩子们容易接受的语言来解释这些设备的用途，例如牙科常用的口镜，镊子，探针分别称为小镜子，小夹子，小钩子。三用枪称为“花洒喷头”，使用三用枪时可以说是“给牙齿洗洗澡”。负压吸引器称为“大象鼻子”，使用负压吸引器时可以比作“用大象鼻子吸水”。治疗前的体验对口腔治疗的开展有以下优点：一是消除孩子对现实中看牙的不利想象。二是经历了就诊前的体验，在第一次真正的治疗过程中，患儿能配合的可能性就会更大。

其次，幼儿的第一次看诊应尽可能的简单和愉快，对于大部分三岁或稍大的孩子来说，口腔检查，口腔预防性涂氟治疗是一种良好的选择。

心理学认为形成恐惧的原因有两个：一是对未来的无知(不知道将要发生什么)，二是失控感(感觉自己失去掌控)。行为诱导中的告知-示范-操作(Tell-Show-Do,TSD)及动-停信号就是针对恐惧形成的这两个基本原因设计的。TSD技术简单有效，具体要求为：在任何操作之前先告知患儿你将要做什么，然后用一些准确的比喻向他们展示将会发生的事情。如“某某小朋友，我将用这个特殊的刷子来帮你刷牙，就和使用电动牙刷一样，往这个刷子上沾点牙膏能把你的牙齿刷干净，好，现在张开嘴巴......”动-停信号是指当孩子希望停止时，可以采取举手或其它方式示意口腔医生，医生马上停下手上的工作。动-停信号可以增强孩子的控制感，对于5岁以上有一定理解能力的孩子常常有效。

2.2 物理束缚

物理束缚是指医护人员使用一些工具，如幼儿板，束缚包来约束儿童患者。已经证实，束缚法可以有效处理某些儿童出现的意外情况，包括因年龄太小无法与其进行语言交流的儿童，发育性疾病的儿童和因某些原因不能配合牙科医生治疗的儿童[4]。

2.3 使用药物，包括笑气，口服或静脉药物镇静，全麻

使用药物镇静，是指使用笑气-氧气混合镇静，口服镇静药物或静脉给予一定的镇静药物来达到镇静的目的。全麻是指患者神志消失，全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制，需要特殊的麻醉和监护设备，由麻醉专业医师实施[5]。

临床需要根据患儿的具体情况进行全面评估后决定使用哪种方法。使用物理束缚或使用药物进行儿童口腔行为管理时，需要向患儿家长或监护人解释清楚，需要家长签署知情同意书。

3 非合作患儿口腔治疗中需要遵循的伦理准则及注意事项

有学者提出了我国口腔医疗中应遵循的10个核心伦理准则[6]。随着现代医学模式的改变，医学伦理学被广泛关注,促使医学伦理学快速发展[7]。非合作患儿在口腔临床治疗中需要遵循的伦理准则主要有以下几点：

3.1.1充分医患沟通的原则

医患沟通是对医学理解的一种信息传递过程，医生有效表达，患者充分理解，医患双方在这个过程中互动和互补，是和谐医患沟通的前提。在目前整体医患关系相对紧张的大环境下，道德的回归、制度的健全、法制的执行、舆论的引导，真正和谐的医患关系方能有效建立[8]。

由于患者是幼儿，对于非合作患儿需要进行物理束缚，使用药物如使用笑气，口服或静脉药物镇静，全麻下口腔治疗时一定要与患者家长或监护人进行充分的沟通，在家长或监护人签署知情同意书后进行相应的治疗。

3.1.2家长式关爱病人的原则

家长式关爱病人的原则在口腔患儿中显得尤为重要，主要是由于儿童这一特殊性决定的。儿童不是成人的缩小版，其心理和认知均处于一个成长阶段，不同年龄段的儿童具有不同的认知程度，其对口腔治疗也具有不同的畏惧心理。对患儿的家长式关爱应体现在治疗前后及整个治疗过程中。

3.1.3不伤害病人的原则

无伤害是口腔患儿治疗需要遵循的又一原则。口腔治疗的疼痛是患儿不配合的另一主要原因，无痛治疗技术的发展使得口腔治疗变得舒适高效，可以让患儿消除恐惧，创造一个舒适的口腔诊疗体验。

3.2 非合作患儿口腔治疗后的心理影响

对于非合作患儿基本的行为诱导需始终贯穿治疗前后及整个治疗始终。束缚的目的是为了患儿的安全，因此束缚时的语言和操作不能让患儿觉得这是一种惩罚。有学者认为虽然不恰当的束缚可能对患儿造成一定的心理创伤，但是如果正确运用束缚，患儿在经历了成功的无明显疼痛的束缚治疗后，可能改变患儿对口腔治疗的态度，复诊时反而能积极配合[9]，甚至不需要束缚下完成治疗。

对于口内坏牙较多的患儿常需多次复诊治疗，且往往治疗复杂，可能会增加其恐惧、焦虑的不良心理体验，因此，对于坏牙较多的有牙科畏惧症的非合作患儿，需根据临床的全面评估，再确定采取笑气或药物镇静，还是采取全麻下牙齿治疗的方式。有研究表明全麻下牙科治疗能够提高患儿治疗的合作性，改善其短期复诊的就诊行为[10]。

治疗安全问题：治疗过程中使用橡皮障，有效防止误吞误吸。

无痛原则：行为诱导过程，如果出现疼痛，之前的努力可能就白费了。所以做到治疗过程中的舒适和无痛是关键。

总之,在非合作患儿口腔治疗的过程中,我们应遵循有关口腔医学伦理的基本原则和要求，合理进行分析及临床评估，严格选择适应证,规范诊疗过程，与患儿家长或监护人进行充分沟通，合理选择行为管理方法，对患儿进行有效的口腔治疗。关爱患儿，注意语言动作和操作手法，帮助患儿正确认识口腔诊疗过程，期待非合作患儿在复诊时能改善其就诊行为，实现从非合作向合作患儿的转变。