健康管理新模式对北京天桥社区居家老人慢性病管理的效果分析

高宇 李迈

100050北京市西城区天桥社区卫生服务中心1，北京

730000甘肃中医药大学2，甘肃兰州

人口老龄化与空巢老人问题是当前社会普遍关注的热点问题之一，随着人们生活方式的变化，以高血压、糖尿病为代表的慢性病的患病率逐渐升高。依靠社区全科医生的传统健康管理模式虽然对慢性病管理起到一定效果，但存在着诸多不足[1]。近年来，互联网信息技术与医疗健康管理相结合得到了快速发展，互联网+健康管理模式极大地提高了慢病管理效率，满足了慢性病人群对健康的需求。天桥社区卫生服务中心为更好地解决辖区老人居家健康管理问题，对健康管理创新模式开展调研，现报告如下。

资料与方法

选取2020年3月-2022年2月天桥社区卫生服务中心在册管理慢性病患者200例为研究对象，其中高血压患者168 例，糖尿病患者144 例，高血压合并糖尿病患者112 例。随机分为观察组和对照组，各100例。观察组男43例，女30例；高血压患者91例，糖尿病患者73 例，高血压合并糖尿病患者64 例；年龄49～78岁，平均(63.42±9.58)岁；病程3～13年，平均(7.45±2.15)年。对照组男42 例，女31 例；高血压患者77 例，糖尿病患者71 例，高血压合并糖尿病患者48 例；年龄51～77 岁，平均(63.02±9.42)岁；病程3～14年，平均(7.78±2.03)年。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：纳入试验患者均是经过临床确诊的高血压、糖尿病患者；患者临床资料完整；对于本次试验内容具有较高依从性；患者及家属均同意加入本研究，签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批。

排除标准：排除除了该种疾病，还具有严重肿瘤疾病患者；排除血常规和肝肾功能异常；排除对于试验探究内容依从性不高；还要排除大面积脑梗死患者和精神病患者，对比自身病情和其他方面的情况不能够准确描述，影响本次探究试验的准确性。

方法：对照组应用常规慢病管理进行管理，即接受日常随访和常规诊疗、定期复诊，发放健康教育和自我健康管理的相关资料，跟踪随访1年。观察组应用互联网+血压血糖监测管理系统，该系统依托香九龄慢病管理云平台，通过GPRS 直接关联云端数据平台，老人在家自行测量血压、血糖，并将测量结果上传云端数据平台，实时传送到主管全科医生和老人子女的手机端，全科医生根据实时数据进行为期1年的监测管理以及用药指导，并建立电子健康档案。在专业人员指导受试对象熟练应用云平台以及血压计、血糖仪的规范使用后，对患者进行远程指导及管理，主要包括：(1)医疗干预：监督患者每周自测血压、血糖3～4 d，血压测量2 次/d(早上、晚上)，血糖测量3次/d(餐前、餐后以及随机血糖)，并将血压、血糖值及时上传至云平台，主管医生,获得数据后，根据数据变化，给予患者远程指导，调整用药方案。(2)健康教育及管理：主管医生通过云平台直播方式，对患者进行健康教育。医生在平台中录入与高血压、糖尿病相关的危险因素，并根据患者自身情况进行相应的生活指导。(3)家属参与：该平台实现了“家属-患者-医师”一体化，家属也能够通过该平台掌握患者病情，并能够监督患者按时服药、按时测量，能够提高患者依从性。

观察指标：观察两组管理前后高血压/糖尿病知识知晓率变化，比较管理后两组高血压/糖尿病控制率变化。

统计学方法：数据应用SPSS 16.0 统计学软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

高血压/糖尿病知识知晓率：①高血压知识知晓率：管理前两组高血压知识知晓率，观察组38.68%(176/455)与对照组37.40%(144/385)类似(χ2=0.145，P＞0.05)；经过管理后，对照组知晓率40.52%(156/385)与管理前37.40%(144/385)类似(χ2=0.786，P＞0.05)，而观察组知晓率60.88%(277/455)高于管理前38.68%(176/455)(χ2=44.840，P＜0.05)，且明显高于对照组40.52%(155/385)(χ2=34.611，P＜0.05)。见表1。②糖尿病知识知晓率：管理前两组糖尿病知识知晓率，观察组30.68%(112/365)与对照组31.55%(112/355)类似(χ2=0.001，P＞0.05)；经过管理后，观察组知晓率48.77%(178/365)高于管理前30.68%(112/365)(χ2=13.972，P＜0.05)，且高于对照组35.21%(125/355)(χ2=16.552，P＜0.05)；而对照组管理后知晓率35.21%(125/355)与管理前31.55%(112/355)类似(χ2=1.070，P＞0.05)。见表2。

表1 两组高血压防治知识知晓情况[(知晓人数/总人数)%]

表2 两组糖尿病防治知识知晓情况[(知晓人数/总人数)%]

两组患者高血压/糖尿病控制情况：进行1年的试验后，高血压控制率：观察组79.12%(72/91)高于对照组45.45%(35/77)(χ2=20.442，P＜0.05)；糖尿病控制率：观察组83.56%(61/73)高于对照组53.52%(38/71)(χ2=15.119，P＜0.05)；两种慢性病的控制率，观察组81.10%(133/164)高于对照组49.32%(73/148)(χ2=35.011，P＜0.05)。见表3。

表3 观察组和对照组高血压/糖尿病控制率比较[n(%)]

讨论

在我国糖尿病与高血压患者基数大、人口老龄化与空巢老人以及国家基本公共卫生服务规范要求的大背景下，应用传统管理模式已然不能满足患者对健康的需求，探索全新的健康管理模式对推进慢病规范化管理、减轻医务人员的负担以及减轻国家医疗负担具有重大意义[2]。本模式采用“互联网+血压血糖监测管理系统”，实现团队医生对社区居家老人高血压、糖尿病等慢性病进行实时管理、对其存在的危险因素进行实时干预、对其用药情况进行实时了解，对病患进行长期跟踪干预，促进高血压、糖尿病管理率和控制率的提高。系统将居民的历次监测数据进行连续、完整地记录，形成电子病历、健康档案，促进健康管理信息化、智能化、共享化，为医护人员提供更全面、完善的患者信息，提高诊断用药的科学性和准确率[3]。

通过该模式的应用与推广，受益群体不只是慢病患者，还对全科医生、社区医疗机构，甚至对国家都会带来诸多益处。社区医生能够通过患者上传到平台的数据了解老人的慢病控制状况，并进行实时干预，指导患者改变不健康的生活方式，节省了患者往返社区医院的时间，还能逐渐树立健康保健和慢病自我管理的新观念。患者在社区医生干预下的自我监测，使健康教育日常化、普及化，管理方案精细化、个体化，提升高血压、糖尿病的知晓率、管理率和控制率；社区医务人员和老人及其子女实时共享数据，共同组成社区健康管理服务无缝合作的方案。在此过程中，不仅增强了患者自我健康管理意识和依从性，更提升了自我健康管理水平，更好地促进健康和控制疾病，达到了医生、患者、社会多方赢利的结果[4]。社区医疗机构通过此方式可同时完成辖区内高血压、糖尿病两大慢病人群管理，以此为抓手完成国家基本公共卫生服务，通过实时采集数据，提升慢病管理数据的真实性以及慢病人群对慢病管理的知晓性。

从国家层面来说，一是远程血压、血糖监测系统很好地实现了空巢老人的健康服务需求，为居家养老保驾护航；二是建立分级诊疗体系。解决社区居民看病难、看病贵，就医不方便的问题，有效降低就医费用，使大医院的医疗资源利用更加精准，医疗服务更加有序，政府决策更加科学；三是打造全新慢性病防控体系。通过远程医疗和“互联网+”的技术手段，实现医院、自我、家庭三位一体的慢性病监测与管理，实现以“政府为主导、社区为依托、家庭为基础、信息为纽带”的慢性病综合防控体系；四是减少医疗经费开支，该模式提高社区居民慢性病自我管理意识和能力，提高高血压、糖尿病患者早发现、早诊断、早干预、早治疗的意识，降低心脑血管病发病率、致残率和由此所致的经济负担[5]。

通过本服务模式的调研分析，希望能够显著提高更多患者高血压、糖尿病的知晓率、管理率、控制率，缓解社区医务人员人力资源紧张的现状，同时，转变传统的“先病再医”的健康理念变为“预防为主，防重于治”，使社区医疗服务水平、民众保健意识等再上一个台阶。项目将逐步向慢病人群甚至高危人群推广，通过完善的云计算系统根据不同人不同健康状态定期挖掘统计检测结果，预测健康发展趋势，对危险人群做出预警使医生尽早介入，将有效地降低我国的慢性病病死率，降低医疗成本，提高社区医疗服务水平。