腹腔镜中路纵剖法取石术治疗复杂性肝胆结石的体会

余仁斌，孙 伟

(合肥高新心血管病医院普通外科，安徽 合肥，230001)

肝胆结石为临床常见病，是指发生在肝胆系统内的结石，如胆囊结石、肝/胆总管结石、复合部位结石等，其发病率随年龄呈升高趋势，且女性多于男性[1-2]。在肝胆结石患者临床诊治中发现，部分患者为复杂性肝胆结石，包括肝内胆管结石残留复发、肝脏两叶胆管内有弥漫性分布的结石等，对比一般肝胆结石，复杂性肝胆结石的治疗更为棘手[3]。手术是目前治疗复杂性肝胆结石的主要方法，常用术式为腹腔镜胆总管切开取石术，可获得一定效果。但随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜胆总管切开取石术的手术适应证也慢慢拓展[4]。考虑到胆囊三角解剖结构复杂精细，选择腹腔镜中路纵剖法取石术治疗复杂性肝胆结石也被众多外科医师纳入选择范畴。本研究以我院收治的60例复杂性肝胆结石患者为研究对象，分析腹腔镜中路纵剖法与常规腹腔镜取石术治疗复杂性肝胆结石的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年9月至2020年5月我院肝胆外科手术治疗的60例复杂性肝胆结石患者的临床资料，术前均行彩超、CT等影像学检查，确诊为复杂性肝胆管结石，排除：(1)单纯胆总管结石等非复杂性肝胆结石；(2)急性重症胆管炎；(3)严重的重要脏器功能障碍性疾病；(4)胆道肿瘤合并胆管结石。根据治疗方法将患者分为两组，研究组行腹腔镜中路纵剖法取石术(n=32)，对照组行常规腹腔镜取石术(n=28)；两组患者性别、年龄、肝内胆管结石数量与直径等差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 两组均采用气管插管全麻，患者取头高足低位，四孔法施术，建立人工气腹，探查腹腔，观察腹腔内有无粘连。对照组行常规腹腔镜胆总管切开取石术，暴露Calot三角区，分离胆囊动脉并结扎离断，游离胆囊管，牵拉胆囊，于胆总管前壁无血管区分离胆总管，纵行切开胆总管1.0～1.5 cm，电凝出血点，于胆总管附近探及松动结石时，采用挤压、取石钳等方式取出，胆道镜通过Trocar置入，探查肝内胆管，并通过碎石的方法取出结石，冲洗胆道，胆总管内置入T管，缝合胆总管切口，切除胆囊，固定引流管。研究组行腹腔镜中路纵剖法取石术：(1)暴露胆总管：置入腹腔镜后分离胆囊及其周边炎性粘连，暴露第一肝门、胆囊三角，如遇胆囊张力较高时穿刺减压，随后显露十二指肠球部上方凹陷区，被腹膜覆盖的淡蓝色区域即为胆总管窗，确定胆总管位置(图1)。(2)中路纵剖法：向右侧行中路纵向解剖胆囊壶腹部三角间隙，用电凝钩尖切开胆囊管前后浆膜，沿胆囊壶腹部左侧缘以反“L”形做向上延伸切口，到达胆囊体中间部位并进行深切，直至胆囊体浆膜面，注意切开过程避免出血。以电凝钩弓背面钝性左右推移牵拉胆囊壶腹部，电凝钩钩尖沿胆囊纵轴方向自上而下对胆囊壶腹部与肝面体部进行分离，中路纵向解剖胆囊床间隙，沿壶腹部从肝面分离，为明确胆囊周围复杂结构，需仔细解剖胆囊动静脉、胆囊管及周围结缔组织，去除Calot三角区脂肪疏松组织，离断胆囊管、胆囊动脉，沿胆囊纵向锐性分离切除胆囊。发现较大结石嵌顿时，用电钩切开胆囊壶腹部，取出结石(图2)。(3)检查结石清除情况：置入胆道镜，检查结石是否取尽(图3)。(4)缝合胆总管：确定结石清除干净后，用5-0可吸收线缝合胆总管(图4)。

图1 确认胆总管位置后切开胆总管 图2 中路纵向解剖胆囊床间隙并取石

图3 胆道镜探查结石清除情况 图4 缝合胆总管

1.3 观察指标 (1)手术时间、术中出血量、术中补液量、中转开腹率；(2)术后恢复情况，包括术后首次排气时间、引流管留置时间、术后自主下床活动时间、住院时间；(3)结石清除效果；(4)手术并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组手术指标的比较 两组手术时间、术中出血量、术中补液量及中转开腹率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术指标的比较

2.2 两组术后恢复情况的比较 研究组术后首次排气时间、引流管留置时间、术后自主下床活动时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后恢复情况的比较

2.3 两组结石清除效果的比较 研究组结石残留4例(12.5%)，结石清除率为87.5%(28/32)；对照组结石残留7例(25.0%)，结石清除率为75.0%(21/28)；两组结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组手术并发症的比较 研究组手术并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者手术并发症的比较(n)

3 讨 论

复杂性肝胆结石是肝胆疾病中病情较复杂的一类结石病变，患者肝胆管结构及病理生理也会出现改变，表现为肝实质损伤、胆道感染、胆道机械性梗阻等[5-6]。该病诊断困难且治疗棘手，结石残留率、复发率均较高，是临床肝胆结石病的诊疗难点，一般需进行多次手术。但手术次数增多会增加腹腔粘连严重程度，导致解剖更加困难，提高了手术难度，增加了治疗风险，也会增加并发症发生率[7-9]。因此对于复杂性肝胆结石，应尽可能完整地清除病灶，减少或避免结石残留，降低并发症发生率。

腹腔镜胆总管切开取石术是肝胆结石治疗的常用腹腔镜术式，相较传统开腹胆总管切除术，可明显减轻术后疼痛，加快术后康复，且术中使用胆道镜能向上探查肝胆管，向下探查十二指肠乳头，了解胆管结石情况，且可观察到胆管狭窄等病变，结合超声、弹道等碎石技术取出结石[10-11]。但腹腔镜胆总管切开取石术也存在不足，对胆总管直径有要求，且考虑到Calot三角解剖结构复杂，复杂性肝胆结石对解剖要求更高，行常规腹腔镜肝胆结石手术常需中转开腹，以降低手术风险[12]。但开腹手术视野并非一定优于腹腔镜，且也未真正解决Calot三角解剖困难的问题。对于Calot三角解剖困难的原因，主要与急性胆囊炎、Calot三角区粘连、血管或肝外胆管变异、肝胆结石并发肝硬化等有关[13-14]，如果术者对Calot三角变异情况了解不佳，或受到视野、牵拉限制等影响，容易损伤胆道，造成出血。

中路纵剖法腹腔镜取石术是近年来临床治疗复杂性肝胆结石的重要术式，越来越多的手术医师考虑将其作为治疗复杂性肝胆结石的首选。黄三雄等[15]的研究表明，中路纵剖法有助于术中避免误伤胆囊三角区变异肝管及血管，电凝刀可及时电凝细小血管出血，保证术野清晰；可立体观察到细小纤维管道走向与结构，避免损伤。本研究对比了中路纵剖法与常规腹腔镜取石术治疗复杂性肝胆结石的疗效，结果显示两组手术时间、术中出血量、术中补液量及中转开腹率差异均无统计学意义(P>0.05)，研究组术后首次排气时间、引流管留置时间、术后自主下床活动时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)，表明中路纵剖法腹腔镜取石术更利于术后早期恢复。而在结石清除与并发症方面，两组结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)，研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，表明腹腔镜中路纵剖法取石术安全性更好。分析原因，腹腔镜中路纵剖法取石术具有以下优点[16]：(1)中路纵剖能避开Calot三角区域变异血管与肝管，术中沿纵轴方向分离胆囊壶腹部与肝面体部，对于胆囊体部细小分支血管出血，采用电凝止血，手术视野清晰。(2)采用传统顺/逆行切除法及胆囊后三角入路时胆囊壶腹与体部未予解剖，沿胆囊纵轴牵引容易影响术者视野，导致剥离过深，胆囊管道结构受损，而中路纵剖法沿胆囊纵轴纵行剖开胆囊中部浆肌层，逐步将肝面与胆囊壶腹部游离，可立体观察到床面细小纤维管道。(3)游离胆囊壶腹后沿其走行解剖，能在一开始便远离肝门部。上述优点可提高手术分离及暴露胆囊三角的安全性，减少并发症的发生，促使患者术后早期恢复。但术中采用电凝钩进行Calot三角分离时，需注意使用手法与深度，避免灼伤胆管及肠管。

综上所述，中路纵剖法腹腔镜取石术治疗复杂性肝胆结石的效果与常规腹腔镜取石术相近，但可缩短住院时间，减少并发症的发生，利于患者术后早期恢复，安全性更好。本研究也存在不足，纳入样本量较少，会对结果准确性造成一定影响，且未对患者术后复发情况进行随访分析，有待进一步扩展研究。