清法治疗糖尿病皮肤瘙痒症经验*

张靖悦 ，赵恒侠 ，刘媛 ，陈宇阳 ，连李荣

（1.广州中医药大学第四临床医学院，深圳 518033；2.深圳市中医院内分泌科，深圳 518033）

糖尿病合并皮肤瘙痒症是糖尿病常见并发症之一，是指糖尿病患者无皮肤原发性损害，而以皮肤瘙痒为主要临床表现的皮肤病，严重者可出现抓痕、血痂、皮肤肥厚和苔藓样变[1]，发病率约为7%～43%[2]，老年人尤其高发[3]。西医对糖尿病皮肤瘙痒症的发病机制尚未完全明确，普遍认为其与皮肤干燥、高血糖或血糖波动、微循环障碍、神经功能紊乱或神经损伤等有密切关系[4]。因其瘙痒难忍、迁延难愈而严重影响患者工作生活。西医治疗上予以积极控制血糖、口服抗组胺药、维生素、外用炉甘石洗剂和类固醇激素软膏或霜剂以及物理疗法（如紫外线照射、矿泉浴等），但易复发[4]。笔者从事内分泌工作数年，尤其在糖尿病合并皮肤瘙痒症方面有自己独到见解，并自拟“瘙痒方”，疗效颇佳。现将经验总结如下。

1 病因病机

糖尿病合并皮肤瘙痒症在中医并无对应病名，按其症状可归属于“痒风”“风瘙痒”[5]。《儒门事亲·三消论》记：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类。”已提出消渴病发展日久可合并皮肤病变。《诸病源候论》言：“其渴利虽瘥，热犹未尽，发于皮肤，皮肤先有风湿，湿热相搏，所以生疮。”“风入腠理，与血气相搏，而俱往来，在皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”《灵枢·五变》载：“余闻百病之始期也，必生于风雨寒暑，外循毫毛而腠理……或为风肿汗出，或为消瘅。”《外台秘要》云：“其病变者，多发痈疽。此热气留于经络，经络不利，血气壅涩，故成痈脓也。”由此可见，糖尿病合并皮肤瘙痒症从肺热血瘀、血热动风辨治有坚实的理论基础。

1.1 肺热内盛 肺与皮毛生理上密切相关。《黄帝内经》载：“肺主身之皮毛。”《四圣心源》论：“肺气盛，则皮毛致密而润泽。”肺生病变，皮毛自不得安宁。即如《灵枢·经脉》所言：“手太阴气绝，则皮毛焦。”消渴按其症状分为“上消”“中消”“下消”。“上消”病位在肺，阴虚燥热，以多饮为基本特征，日久热邪炽盛，激惹皮毛肌肤发为瘙痒之候。“中消”病位在胃，以多食为甚，《诸病源候论》载：“夫五味入于口……此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”指出嗜食膏粱厚味是消渴常见病因，甘美肥厚之品酿生湿浊，郁久化热，湿热内阻，上逆袭肺，肺热蒸盛，外犯皮毛，引发皮肤症状，加之岭南地区湿热邪盛，同气相求，内外合邪，更易发此病。“下消”病位在肾，以多尿为主，疾病后期或老年患者耗伤先天肾阴，阴血不足，化热生燥，燥火上炎，侵袭娇脏，肺脏灼热，显露皮毛引起皮肤瘙痒。其症多见：皮肤瘙痒难忍，局部皮温高，色红，遇冷可减，可见渗液，甚至流脓，口渴欲饮，小便短赤，大便不爽，舌红，苔黄，脉数。

1.2 血热燔灼 肺热内盛则燔灼血液，日久血热炽盛，冲击脉管，激惹皮肤，又血热生风而致瘙痒。其症多见皮肤瘙痒，局部泛红，挠抓之后连成一片，甚至出血，遇凉缓解，舌红多有芒刺，苔薄黄，脉数。

1.3 血脉瘀阻 《临证指南医案》记：“初为气结在经，久则血伤入络。”消渴病起病缓慢，病程较长，迁延日久而生变症，其合并症多夹瘀入络。瘀血为秽浊之物，瘀血停滞，局部络脉不通，肌肤失于濡养，因此可表现为皮毛疾病。其症多见皮肤瘙痒，夜间较甚，抓痕色暗，或有结节，肌肤紫暗甲错或生肥厚，舌暗红或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉涩。

1.4 风邪偏胜 《证治汇补》言：“风胜则痒，热胜则胀，湿胜则烂。”风邪又有内风外风之分，无论湿热、血热或血瘀皆可郁而化风。“邪之所凑，其气必虚”，消渴病以阴虚燥热为基本病机，慢性疾病迁延日久，“久病多虚”，本虚更甚而易招致外风，夹杂风邪则常表现为遍身瘙痒无定所，搔抓不得痛处。

综上，笔者认为肺热血瘀、血热动风为本病的基本发病机制，疾病以实证为主，将本病大致分为肺热内盛、血热燔灼、血脉瘀阻3个阶段，风邪贯穿其中。但临床上，疾病发展多相互兼夹而无明显分界，因此以清法为主，清肺凉血、活血祛风为基本治则，自拟“瘙痒方”，临证加减，收效颇丰。

2 “瘙痒方”方解

“瘙痒方”组成：生地黄、玄参、紫草、鸡血藤、桑叶各 15 g，石膏 30 g，乌梢蛇 12 g，黄芩、连翘、荆芥穗、防风各10 g。

2.1 清肺 石膏，辛甘寒，生用清泻肺胃之火力强，是气分热证要药而被张仲景呼为“白虎”，《伤寒论》中以白虎加人参汤治“大烦渴不解”“口燥渴，心烦”的狭义消渴，笔者临证重视舌脉，见舌红有芒刺，脉滑数者，无论老少，常用石膏30 g清泄肺热。桑叶甘寒入肺经，甘以固脾气而补不足，寒以清内热而退火邪，佐助石膏泄肺热而不至败伤脾胃，肺火平息，皮毛不受煎熬自得安宁。黄芩清热燥湿，泻火解毒，其提取物可调节血脂并对胰腺组织具有保护作用[6]，黄芩苷能够促进糖原合成，抑制氧化应激，有显著的降糖作用，还能通过抑制酶活性防治糖尿病慢性并发症[7]，施今墨认为黄芩、黄连相伍清热祛湿，可用于治疗2型糖尿病[8]，现只取黄芩，因黄连苦寒败胃，而糖尿病多发于老年人故少用，但见舌边尖红者亦加黄连，瘙痒日久，情绪波动，心烦易怒，辨证属实热证者又常加焦栀子清三焦火热。连翘疏风清热，轻清佐之，使清热之力更甚，《雷公炮制药性解》云：“连翘苦寒，虽泻六经，而以心经为最。”《黄帝内经》有言：“诸痛痒疮，皆属于心。”因此连翘又可清心经之热而解除皮毛痛苦，口臭者又常用连翘心，以心泻心。

2.2 清血 生地黄、玄参、紫草皆为寒凉入血分之品。生地黄即干地黄，《神农本草经》记其可“逐血痹”，《雷公炮制药性解》言：“生地黄总是凉血之剂，故入四经以清诸热。”生地黄为清热凉血要药，现代药理研究生地黄水提取物可使胰岛素原的mRNA和蛋白表达水平提高，空腹血糖水平降低[9]，因此生地黄可起到控制血糖水平的作用，进而延缓并发症的发生发展。笔者在治疗消渴病及其并发症时喜用生地黄，因其既可清热凉血，又可养阴生津，一是消渴以阴虚为本，二是可防清火药品伤阴之变，而对于阴液已伤、口渴较甚者常加麦冬、石斛以益气养阴，生津止渴。玄参咸寒，内走血分，通散瘀血。《医学衷中参西录》记载：“玄参，味甘微苦，性凉多液，原为清补肾经之药。又能入肺以清肺家烁热，解毒消火。”其性寒凉，又为滋阴佳品，散瘀不伤血，增强生地黄之功。紫草效可凉血活血，解毒透疹。《本草纲目》云：“紫草甘咸而气寒，入心包络及肝经血分。其功能凉血活血，利大小肠。”此药一能通利、安静血脉，二能使邪从大肠清利，肺脏因此安养，瘙痒得止，两全其美。此3味药相伍共奏凉血活血之效。鸡血藤活血补血，调经止痛，取类比象，藤类多可通络脉，而鸡血藤又祛瘀血、生新血，皮肤紫暗瘙痒者服之更佳。以上4味药共同成为“瘙痒方”的要药，清血热、清血瘀，血脉流畅，血液充盛，则肌肤得养。另外，“治风先治血，血行风自灭”，风胜而痒则无所表达。

2.3 清风 乌梢蛇味甘，性平，入肝经，功能祛风通络止痉。《开宝本草》云：“主诸风瘙瘾疹，疥癣，皮肤不仁，顽痹诸风。”现代药理研究发现其可消炎止痛[10]。乌梢蛇为动物药，取其攻窜走动之性，可疏通血脉，祛风祛瘀，因此常用来治疗皮肤顽疾，临证常佐地龙等增强走窜力量。荆芥穗入肺经，《本草纲目》记载：“散风热，清头目。”荆芥穗为荆芥的一部分，与荆芥作用相似，皆可祛风解表，透疹消疮，但其祛风功效甚于荆芥故多取荆芥穗。防风，功能祛风解表，胜湿止痛，止痉。《神农本草经》云：“主大风头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。”既可散外风，又可解内风。荆芥穗、防风相须为用，风邪得解，且风能胜湿，渗液流脓者可临证加量。3药配伍，内风外风皆去。

整首方剂以清法为主，分别“清血”“清肺”“清风”，共行清肺凉血、活血祛风功效，病邪得去，其病自安。寒凉药中又有少许辛温之品，以防寒凉败胃。在此基础上，对于病程较长、瘙痒症反复发作的患者，笔者喜用土鳖虫等虫类药搜风通络，引邪外出。

3 典型病案

患者男性，81岁，2019年12月1日初诊，口干多饮多尿伴周身皮肤瘙痒15年。患者臀背部皮肤溃烂，瘙痒难忍，夜间明显，瘙痒部位皮温稍高，双上肢皮肤色素沉着，终日不得眠，食欲不振，心情抑郁，口干多饮，小便黄，大便难解，舌绛红，苔黄厚腻，脉滑数。辨证为肺热壅盛，瘀血阻滞，治以清热凉血，活血祛风止痒，处方予“瘙痒方”加减，具体方药：乌梢蛇 20 g，荆芥穗10 g，防风10 g，生地黄15 g，玄参 15 g，鸡血藤 15 g，连翘 10 g，黄芩 15 g，桑叶 15 g，紫草 15 g，石膏 20 g，茯神 15 g，蝉蜕 5 g，丹参15 g，土茯苓15 g，合欢皮15 g。共7剂，每日1剂，水煎（3次）服150 mL，每日2次，早晚分服。第3次水煎待凉后用纱布湿敷瘙痒最甚处皮肤，再用清水洗净。嘱患者清淡饮食，避免搔抓，调畅情志。

2诊（2019年12月10日）：患者服用7剂药后复诊，皮肤瘙痒较前稍缓解，溃烂面积稍有缩小，纳眠一般，小便黄，大便难解，舌红苔黄腻，脉滑数。原方基础上去荆芥穗，加决明子30 g，瞿麦15 g。共10剂，服法调护如前。

3诊（2020年1月8日）：患者服用10剂药后复诊，周身皮肤瘙痒较前改善，溃烂面积进一步缩小，二便可，纳眠差，舌红苔黄，脉数。上方将乌梢蛇改为12 g，去决明子、瞿麦，加山药10 g。共10剂，服法调护如前。

4诊（2020年1月19日）：患者服用10剂药后复诊，皮肤瘙痒明显改善，溃疡面收口结痂，眠差，纳可，舌红苔薄黄，脉数。原方去连翘加徐长卿15 g，制远志 15 g，地肤子 15 g，蛇床子 15 g，葛根10 g。共14剂，服法调护如前。

4诊后患者不再复诊，因新型冠状病毒肺炎疫情影响，患者自行至当地药房原方继服2个月，已无皮肤瘙痒，血糖控制可，无其他明显不适。

按语：患者虽为老年男性，但结合症状及舌脉为一派实证之象，缘消渴日久，阴虚肺热，血热动风，侵犯皮肤肌肉而致皮肤瘙痒，局部溃烂，色素沉着。不可见其年老而盲目补益肝肾，温阳助火，治当以清法，清肺凉血活血，兼以祛风，因此拟方以“瘙痒方”加减。方中予大剂量乌梢蛇，缘疾病日久，实邪胶固，在疾病伊始，需借乌梢蛇攻窜之性通利脉络，解除风邪，以便药物走行通畅，更好发挥药效，且乌梢蛇辛燥之性较小而缓，久用无伤阴之弊[11]。患者疾病日久，四处求医不得解，心生苦闷，又终日不得眠，是热扰心神、瘀血内阻、气机不畅之征象，加丹参、合欢皮、茯神分别清心除烦、解郁、宁心而安神，丹参又可活血化瘀，合欢皮有活血消肿之效，患者局部皮肤溃烂流水，加入土茯苓解毒利湿。2诊时，患者症状稍有缓解，去解表之荆芥穗，因患者大便难解，遂在原方基础上加决明子、瞿麦，清热润肠通便，活血通经，肺与大肠相表里，肠道通利，给邪出路，肺热清散。3诊时，患者症状改善较明显，大便已通，上下通利遂减乌梢蛇剂量，去决明子、瞿麦，患者纳差，又服用寒凉药物已2个月余，加山药健脾养胃。4诊时，患者皮肤症状较前明显改善，因睡眠不佳影响生活加入制远志安神益智，交通心肾，去疏风清热之连翘，加地肤子、徐长卿、蛇床子添益祛风止痒之功，巩固疗效，防止病邪复起，疾病反复，守原方再予14剂，以巩固疗效。此外笔者重视外治法，嘱第3煎药物凉后湿敷，起到收缩毛孔、凉血镇静的作用，同时强调饮食、情志等防护的重要性，嘱患者清淡饮食，调畅情志，避免搔抓激惹。