1例胰十二指肠切除术后并发胰瘘患者的药学监护

石迎迎，方 圆，刘秀梅，葛春丽，陈 楠（河南中医药大学第五临床医学院/郑州人民医院，河南 郑州 450000）

胰十二指肠切除术在胰腺外科手术中占比最大，该手术方式涉及消化系统的多器官切除及重建，手术复杂、难度大[1]。术后并发症包括胰瘘、胆瘘、吻合口瘘、腹腔感染以及腺体缺失导致内外分泌功能不全等，均会不同程度影响机体代谢与营养状态，进而影响患者术后恢复及临床结局[2]。围手术期合理的营养支持能减轻患者的分解状态和瘦体组织丢失，降低术后并发症发生率，缩短住院时间和ICU停留时间，改善临床结局[3]。本文报道1例行胰十二指肠切除术患者，临床药师对其进行营养状况评估，选择合理的营养支持途径，协助医师制定个体化的营养支持方案，并进行全程药学监护，对促进患者的治疗，改善其转归具有重要意义。

1 病例概况

患者，男性，45岁，身高173 cm，体重70 kg。因“皮肤巩膜黄染2个月余”，于2021年7月26日收入我院。患者于2个月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴乏力、尿色加深，遂至当地医院行CT检查示：肝内外胆管及胆总管扩张，予以保肝治疗（具体用药不详），效果欠佳。为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“黄疸待查”收入院。患者神志清，精神可，睡眠尚可，食欲减退，大便正常，小便色黄，2个月内体重减轻约5 kg。

入院查体：腹平坦，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。辅助检查示：白蛋白40.8 g·L-1，前白蛋白16.4 mg·dL-1；CRP 10.79 mg·L-1；ALT 113 U·L-1，AST 92 U·L-1，ALP 519 U·L-1，TBil 197.9µmol·L-1，DBil 95.6 µmol·L-1，IBil 102.3 µmol·L-1。上腹部磁共振示：胆总管末端占位，肝内外胆管、胰管梗阻，考虑肿瘤性病变，胆管癌可能性大，建议结合病理学检查。入院诊断：梗阻性黄疸、胆道占位、胆管癌？壶腹部肿瘤？

2 主要治疗经过

患者入院后行低脂半流饮食，次日临床药师对其进行营养风险筛查与评估后同时口服肠内营养粉剂（TP）作为口服营养补充剂（oral nutritional supplement，ONS），每天15勺。完善相关检查，排除手术禁忌症，于7月30日在全麻下行“胰十二指肠切除术”，术中置入中心静脉导管，手术顺利。术后转入ICU过渡，给予吸氧、导尿、气压治疗。围术期予患者注射用头孢西丁钠（2 g，q 8 h，ivgtt）预防感染，注射用奥美拉唑钠（40 mg，q 12 h，ivgtt）预防应激性溃疡，注射用帕瑞昔布钠（40 mg，qd，ivgtt）镇痛，注射用生长抑素（3 mg，q 12 h，泵入）预防胰腺术后并发症，吸入用异丙托溴铵溶液+吸入用布地奈德混悬液（500 μg + 1 mg，q 12 h，inh）保持气道通畅。同时给予20%中/长链脂肪乳注射液（C6-24）（250 mL，qd，ivgtt）、复方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ-SF）（250 mL，q 12 h，ivgtt）营养支持。7月31日，患者顺利脱机拔管，神志清，精神尚可，当日转回普通病房，禁食禁水。临床药师建议患者使用全合一（all in one，AIO）肠外营养液经中心静脉输注。8月3日开始经口进食，同时予ONS。8月6日患者腹痛伴发热，最高体温达38.3 ℃，引流液浑浊，考虑胰瘘，血常规示：WBC 19.63×109·L-1，N% 90.3%，CRP 145.82 mg·L-1，血生化示：PCT 0.282 ng·mL-1。药师建议更换抗感染药物为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5 g，q 8 h，ivgtt），引流液进行细菌培养，同时予患者禁食，重启肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持，协助医生调整PN方案。8月16日患者重新经口流质饮食，同时予ONS及口服胰酶肠溶胶囊（3 g，tid），期间患者体温正常，无腹痛等不适，引流通畅、量少，逐渐过渡至低脂半流饮食。辅助检查示：WBC 9.59×109·L-1，N% 70.2%，CRP 12.4 mg·L-1，PCT 0.049 ng·mL-1。引流液培养阴性，于8月17日停用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠。8月19日停用PN，拔除中心静脉导管。共治疗20 d，患者恢复良好，营养状况改善（白蛋白由入院时的40.8 g·L-1升高至42.7 g·L-1，前白蛋白由入院时的16.4 mg·dL-1升高至20.3 mg·dL-1），于8月20日出院。

3 临床药学监护

3.1 营养风险筛查与评估

患者入院后，临床药师参照营养风险筛查（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）指南[4]筛查其营养风险，使用患者主观整体评估（patientgenerated subject global assessment，PG-SGA）量表[5]进行营养评估。患者入院时NRS 2002总得分为5分，提示有较高营养风险，需要进行营养支持；PG-SGA总得分为13分，提示重度营养不良，急需营养干预。因ONS是可经口进食的肿瘤患者首选的营养支持方式[6]，故临床药师建议术前予患者ONS，口服肠内营养粉剂（TP）15勺·d-1，分次服用，1勺用40 ～ 50 mL温开水冲调。患者开始ONS时，临床药师需每日询问患者是否有腹胀、腹泻、腹痛及恶心、呕吐等不适。期间患者耐受性良好，无上述不适。

3.2 PN输注系统的选择

患者术后第1天PN使用多瓶输液系统，即氨基酸、葡萄糖和脂肪乳同时平行输注或序贯串输，无机盐和维生素分别加入不同瓶中，同时或在不同时间输注，这种方法常发生误差，导致高血糖及电解质紊乱，需要经常调控血糖和血电解质，营养素的利用也不够理想[7]。而AIO不仅方便输注、节约时间、降低感染率，还可协同利用多种营养素，发挥节氮作用，减少代谢性并发症发生率；此外，添加脂肪乳剂可降低渗透压，减少静脉刺激[8]，故临床药师建议使用AIO经中心静脉输注。

3.3 个体化PN处方设计

临床药师为患者制定个体化PN支持方案。①能量：考虑患者术后早期处于急性应激状态，为避免能量供给超过机体代谢负荷[9]，术后早期PN能量按照“允许性”低热量原则[10]供给（22 kcal·kg-1·d-1）。术后恢复期包括胰瘘期间PN能量供给增加至29 kcal·kg-1·d-1[11]。②氨基酸：氨基酸溶液是目前PN主要的蛋白质供给形式，在提供足够能量的前提下，蛋白质目标摄入量1.5 ～ 2.0 g·kg-1·d-1可达到更理想的效果[6,11]。故临床药师制定术后早期PN氨基酸量为1.1 g·kg-1·d-1，术后恢复期包括胰瘘期间氨基酸量增至1.5 g·kg-1·d-1。③糖脂比：采用葡萄糖和脂肪乳混合的双能源体系，以脂肪乳供给部分非蛋白热量，脂肪供能占非蛋白能量的30% ～ 50%，糖脂比宜为1 ～ 2∶1[12]。该患者术后早期和术后恢复期PN糖脂比分别为6∶5和1∶1。④热氮比：患者术后第1天血生化示：白蛋白29.0 g·L-1，前白蛋白10.3 mg·dL-1，PN热氮比100∶1，有利于促进正氮平衡[12]。为保护肠黏膜屏障[13]，PN中添加谷氨酰胺。⑤胰岛素：患者无糖尿病，但胰十二指肠切除术后糖尿病的新发率为15% ～ 41%[14]。药师建议PN处方中按5 g葡萄糖对应1 U胰岛素的起始比例添加胰岛素，并建议医生至少每6 h监测血糖，将血糖控制在10 mmol·L-1以下[15-17]。患者使用PN期间临床药师对其生命体征、出入量、血糖等进行监护，并嘱患者及家属不可自行调快PN输注速度，以避免损伤肝脏功能及影响脂肪乳的廓清。因EVA材质的输液袋对胰岛素有吸附作用，最初输入患者体内的胰岛素量相对少，大量的胰岛素集中在最后，易导致患者低血糖，临床药师交代患者家属在输注过程中轻拍输液袋，以减少胰岛素的吸附。

3.4 胰酶替代疗法

胰腺术后的患者由于胰腺原发病、胰腺组织切除、胃肠解剖位置变化等原因，使得胰酶分泌不足而导致患者出现消化吸收不良等症状[18]。对于胰十二指肠切除术后患者该症状（胰腺外分泌功能不全）发生率较高，可达60%以上[19]。胰酶替代疗法是预防治疗胰腺外分泌功能不全的方法，通过在进食时补充胰酶，以促进食物的消化吸收，有利于改善腹胀、脂肪泻、营养不良等症状。故当患者术后能经口进食时临床药师建议患者餐中服用胰酶制剂，如：胰酶肠溶胶囊（3 g，tid），并建议出院后继续服用，药学门诊随诊。

4 讨论

营养筛查、营养评估与营养干预是营养支持的3个关键步骤，临床药师通过营养筛查和评估判断患者是否存在营养风险是实施营养干预、制定营养支持方案的前提。胰十二指肠切除术后患者病情危重，复杂，个体化的营养支持方案则尤为重要，全程化的药学监护也需贯穿整个围手术期。围手术期营养支持需医、药、护多专业参与合作，临床药师需不断加强专业知识的储备、提高沟通协作能力，发挥专业优势，促进临床营养支持的合理开展，使患者从营养支持中获益[20]。