冀来喜教授针灸优势技术组合治疗腰大肌综合征经验

石尚恩，贾晨曦，徐广怡，梁燮清，赵孟怡，陈容容，冀来喜

(1.山西中医药大学 研究生学院，山西 太原 030024；2山西中医药大学，山西 太原 030024)

冀来喜，教授、主任医师、博士生导师，享有国务院特殊津贴，全国名中医，中国针灸学会常务理事, 山西省针灸学会会长。从事临床及科研工作30 a余，冀教授首次提出针灸优势技术组合思想治疗各种疼痛性疾病和内科病证，形成了以“新九针”为主的针灸治疗体系，提倡“以效为宗”, 尤其对于腰大肌综合征的治疗具有丰富经验,对本病的临床特点、病因病机、治疗方案及针刺操作均有独到见解。笔者有幸跟师学习, 现将其治疗腰大肌综合征的临床经验总结如下。

1 对腰大肌综合征的认识

腰大肌综合征最早特指由恶性肿瘤引起的腰大肌顽固性疼痛，随后演变成一种因腰大肌损伤而产生的急慢性腰痛，且伴随相应神经节段支配区域疼痛，多由于体位突然变更或腰部反复劳损引发。临床以腰部疼痛、活动困难、伸髋受限为主要表现，伴腰丛神经某分支相应支配区域的放射疼痛，如臀部，大腿前外侧，且不过膝[1]。单侧腰大肌的充血、水肿、挛缩会导致其椎体附着处的剪切力及椎体旋转负重压力增大，进而纤维环疲劳性分离、撕裂，腰椎间盘突出[2～4]。其诊断主要依靠症状体征，部分患者腰部MRI也可见单侧腰大肌萎缩[5]。

腰大肌作为人体最重要的屈髋肌，向上附着于十二胸椎、所有腰椎椎体及椎间盘，位于椎间盘矢状面的中垂线前方，沿身体纵轴骨盆内侧面在深部向下穿行，经过腹股沟韧带与髂肌形成肌腱穿出骨盆，向下附着于股骨小转子，位于股骨的中后部，腰大肌紧贴腰椎椎体两侧，对脊柱起稳定作用[6]。腰丛神经从椎间孔发出后穿入腰大肌，并从其外缘穿出，在腰大肌与髂肌的肌间隙中有股神经、股外侧皮神经及生殖股神经相伴穿行，经过骨盆，腹股沟韧带及髂耻弓形成的狭窄通道，而在腰大肌与腰方肌之间还伴行髂腹下神经、髂腹股沟神经和闭孔神经，当腰大肌损伤时极易卡压上述神经，引发相应的神经症状[7]。

中医学认为，腰大肌损伤属于“腰痹”范畴。《素问·刺腰痛论》言:“衡络之脉令人腰痛,不可以俯仰……恶血归之。”最早描述了瘀血引起的腰痛症。《丹溪心法》中记载腰痛病因有“肾虚、瘀血、湿热、痰积、闪挫”，首次提出湿热、痰饮留滞，气血不通，引起腰痛，将腰痹与病理因素相结合[8]。冀师认为，临床多数患者病程较长，夜间痛甚，舌质暗，脉沉涩，属瘀血作痛。

2 治疗方案

冀师治疗腰大肌综合征先后采用针刀、火针、毫针、放血疗法与特定电磁波谱 (TDP) 的针灸优势技术组合方案, 疗效显著。①针刀：取穴：腰大肌出口处(位于髂骨与耻骨交界隆起处，约腹股沟上三分之一)，及腰3、4棘突下旁开约1.5 cm处。操作：选用0.5 cm×15 cm师氏鍉针，于施术点按压定位，常规消毒后，用0.6 mm×75 mm针刀迅速破皮，缓慢进针抵达腰大肌肌腹，先纵向剥离2次～3次，再旋转刀口横向切割松解2次～3次，直至感觉针下肌肉组织张力降低，出针后用无菌纱布按压。②拔罐放血：在针刀施术部位拔罐5 min，令针孔微微出血。如腘窝或小腿上段可见青紫血络，用注射器针头刺破，并拔罐放血。③火针：取腰骶部，大腿前外侧阳性反应点，如压痛、条索、结节等。常规消毒，选取师氏0.6 mm×40 mm细火针，将火针针身下方近针尖处置于酒精灯外焰中，烧至白亮后快速点刺局部，速刺不留针，并用棉签按压针孔，以减少痛感。④毫针/TDP：取穴：肾俞、大肠俞、秩边、居髎、阳陵泉。瘀象明显者，加血海、悬钟。操作：选用0.35 mm×75 mm毫针，穴区常规消毒，肾俞、大肠俞、秩边进针深度2寸～2.5寸，居髎、阳陵泉、血海、悬钟进针深度1.0寸～1.5寸，可小幅度捻转以加强针感，留针30 min。瘀象明显者，血海、悬钟可持续捻转3 min～5 min。同时在针刺的腧穴部位予以特定电磁波谱治疗仪(TDP)以温热刺激。

治疗结束，嘱患者保持针孔处干燥，忌辛辣刺激饮食，卧床休息。

3 典型病例

杨×，女，61岁。主因“持续性左侧腰骶部困痛伴左大腿前外侧牵扯痛2 a，加重1个月”就诊。现病史：患者自述2 a前因劳累出现左侧腰骶部疼痛，进行性加重，伴左大腿外侧直至膝关节上方牵扯痛，患者自诉为“条带状疼痛”。腰椎核磁示：腰3～骶1椎间盘突出，腰椎骨质增生。医生建议手术，患者惧怕，欲保守治疗，以常规腰椎间盘突出治疗思路行毫针针刺，推拿及电磁波治疗半个月，无明显效果，遂来就诊。刻下：左侧腰骶部酸困疼痛，左大腿前外侧牵扯痛，屈髋及抬腿动作无力且诱发疼痛，翻身困难，活动及劳累加重，夜间痛甚，难寐，休息后或健侧卧可略缓解，饮食及二便正常，舌质暗，脉沉涩。查体：患者可见左侧弯腰屈髋体态，腰大肌抗阻力试验(+)，左腰大肌出口压痛(+++)，左髂胫束紧张并压痛(++)，腰3、4、5棘突压痛(+)，左侧腰方肌压痛(+)，左侧股神经牵拉试验(+)，左侧直腿抬高试验(-)，伸髋受限。西医诊断：腰大肌综合征；中医诊断：痹证(瘀血阻络证)。治则：活血通痹。治疗方案：①鍉针定位：选用0.5 cm×15 cm师氏鍉针，右手持针于施术点按压，至施术点皮肤凹陷，常规消毒，定位施术点，腰大肌出口处(位于髂骨与耻骨交界隆起处，约腹股沟上三分之一)，及腰3、4棘突下旁开约1.5 cm 处。②针刀松解：用0.6 mm×75 mm针刀迅速破皮，缓慢进针抵达腰大肌肌腹，分别纵向、横向剥离2次～3次，直至感觉针下肌肉组织张力降低，出针后用无菌纱布按压。③拔罐：出针后在上述部位拔罐5 min，令针孔轻微出血。④火针：火针取左侧髂胫束痛点，约风市穴处，局部常规消毒，选取师氏0.6 mm×40 mm细火针，以酒精灯外焰将针身的前中段烧至白亮, 疾进疾出, 深约1 cm～1.5 cm，并用棉签按压针孔，以减少痛感。⑤毫针/TDP：取患侧肾俞、大肠俞、秩边、阳陵泉以毫针刺入，捻转得气后，留针30 min，并进行TDP照射。

患者于1周后第2次复诊，自述症状明显减轻，治疗当晚即可安然入睡，大腿外侧“条带状疼痛”感消失，翻身好转，腰骶酸痛减缓，左侧屈髋、抬腿有力。查体见: 左侧弯腰屈髋体态改善， 腰3、4、5棘突压痛(+-)，左侧腰方肌压痛(+-)，左侧股神经牵拉试验(+-)，腰大肌抗阻力试验(+)，左腰大肌出口压痛(-) ，左髂胫束压痛(-)。继续原方案治疗，第2次治疗后，自诉痛感完全消失，活动已无影响。2个月后随访，未复发。

按语：本患者经前医诊为腰椎间盘突出症，并按此思路治疗，效果不佳。冀师在查体时，尤其注意到患者膝关节及以下神经症状不明显，单一影像学检查不足以诊断腰椎间盘突出症，患者可见左侧弯腰屈髋体态，左腰大肌抗阻力试验(+)，左腰大肌出口压痛(+++)。遂诊断为左侧腰大肌损伤卡压股神经及股外侧皮神经，伴大腿外侧神经痛，即腰大肌综合征。运用优势技术组合方案，二诊而愈。

4 讨 论

①关于针刀的运用：因腰大肌整体穿行位置较深，使得常规治疗方式难以达到病灶，所以选择75 mm长针刀进行治疗，冀师临床多年，总结出针刀松解腰大肌的两个部位，一在腹股沟区，临近腰大肌止点，髂骨与耻骨交界隆起处，约腹股沟中上三分之一，是腰大肌距体表最浅处，因腰大肌从此处穿出骨盆，冀师称之为“腰大肌出口”；二在腰部，临近腰大肌起点，腰3、4棘突下旁开约1.5 cm的横突间，可以避开腰方肌附着处，减少针刀的切割阻力，并减少损伤，因腰大肌的血管神经较为丰富，所以使用针刀时要快速刺入皮下，缓慢进针，避开神经血管，探寻病灶，当针下有异常张力的抵触感时，再进行切割、松解[9～10]，要使针刀在病变组织中穿行，不能有落空感。②关于放血疗法的运用：《素问·针解》记载“菀陈则除之者，去恶血也”。《素问·血气形质论》记载“凡治病，必先去其血”。瘀血既是病理产物，同时也是致病因素，不通则痛，通过放血疗法使瘀血祛除，则经络通。放血疗法历史悠久，《内经》时代就被广泛应用与各种痛症[11～12]，针刀松解腰大肌出针后，于针孔处拔罐，令局部少量出血，可调节小血管壁舒缩功能，减轻肌肉组织的渗出、水肿，释放大量炎性致痛物质，减轻局部病理产物造成的压力，改善末梢神经微循环[13]，恢复神经生理功能，对于瘀血作痛的腰痹，效果极佳[14]。《丹溪心法》论治瘀血腰痛：“血滞于下，委中穴刺出血，妙”[15]。冀师根据临证经验总结，腰痛患者多在委中穴或小腿上段可见青紫细小血络，予以放血疗法，可以快速缓解疼痛。③关于火针的运用：古代医家常用火针治疗筋骨痛症，《灵枢·经筋》对十二经筋的病症有详细论述，并指出“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”[16]，可见火针对于筋经病具有良好的疗效。以火针点刺病灶区或反射点，可使局部组织的病理变化如水肿、渗出、粘连、钙化等得到改善或消除，从而加快局部粘连组织的血液循环，重新修复受损的组织与神经[17]。并通过火针的高温使针身周围小范围的病变瘢痕组织被灼至炭化,通过针刺后的一段时间修复，机体对灼伤组织新陈代谢、充分吸收，以此改善腰大肌综合征的伴随疼痛。腰大肌综合征为腰大肌原发损伤后产生腰痛、活动不利的症状，伴臀部及大腿前外侧因神经卡压产生的神经痛，以及导致临近的肌肉软组织，如腰段竖脊肌，腰方肌、髂外三肌、阔筋膜张肌、股四头肌等产生劳损。火针虽然不能直接刺激到腰大肌本身，但通过点刺相应的阳性反应点可以有效缓解本病的伴随疼痛症状[6]。④疗程安排：针刀及火针针眼愈合较慢，故每周治疗2次，3周为1疗程，治疗后3 d内针眼保持干燥。⑤关于针灸优势技术组合：针灸优势技术组合的思路是由冀师早年率先提出，针灸优势技术是在技术原理、认知方法、应用途径等方面具有显著特色，对特定病种具有可靠临床疗效的针灸手段。而各类优势技术的合理组合可以最大限度地增强疗效，减少不良反应、缩短病程，冀师在临床的不断探索中对痛症、内科疾病、妇科病、免疫性疾病等都探索出可靠的针灸治疗方案，对于腰大肌综合征以针刀、火针、毫针/TDP为优势组合，收效甚广[18～19]。