mGCL厚度、pRNFL厚度及BMO-MRW对早期原发性闭角型青光眼的诊断价值

赵会芳 赵春梅 刘湘云 郑艳瑾 洪 阳 李金秋

目前对早期青光眼评估主要依靠视盘彩照和视野检查，但彩照的盘沿结构即视盘和视杯边缘轮廓的识别需要人为判别，难度大、主观性强，不同青光眼专家对同一盘沿结构的判别不同；并且研究表明，当检测到患者视野缺损时，大约有28%的患者视网膜神经节细胞(RGCs)[1]和17%的患者视网膜神经纤维层(RNFL)[2]已经发生不可逆的损伤。因此，在发生青光眼眼底功能性变化前对患者做出早期诊断和预防是必要的。以往研究因测量设备存在的局限性而多侧重于比较pRNFL和神经节细胞复合体对青光眼的诊断性能，但海德堡Spectralis OCT高级青光眼分析模块(GMPE)基于独有的双光源实时眼动追踪，自动叠加降噪，自动对位随访核心技术以及GMPE独创的APS FoBMOC导航扫描技术，可检测到小至1 μm的结构变化，自动识别可代表真实盘沿变化的Bruch膜开口-最小盘沿宽度(BMO-MRW)，也能对黄斑区各层视网膜厚度精确测量，真正实现黄斑区神经节细胞层(mGCL)测量分析。本研究使用Spectralis OCT分别测量盘周RNFL(pRNFL)厚度、BMO-MRW和mGCL厚度，比较各参数对早期原发性闭角型青光眼的诊断性能。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2021年6月至2021年10月来我院青光眼专家门诊进行早期青光眼筛查的患者10例17眼为观察组，选取同期健康人10人18眼为对照组。观察组纳入标准[3]：(1)矫正眼压≥21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(2)房角关闭范围<180°；(3)发生或未发生青光眼性视盘改变；(4)视野检查模式偏差概率图中，至少连续2次检查显示视野平均缺损(MD)≥-6 dB。对照组纳入标准：(1)房角开放；(2)矫正眼压≤21 mmHg；(3)杯盘比(C/D)<0.5；(4)视野无明显异常。排除眼底疾病史，眼部手术史，某些可能影响眼部的神经系统疾病，影响视野改变的眼科疾病如视神经炎、视网膜色素变性等，或有眼部感染者。本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者对本研究均知情同意，并签署书面知情同意书。

1.2 方法所有受试者均行裂隙灯、眼压、视力、Spectralis OCT检查，同一受试者的所有检查均在1 d内完成。使用Spectralis OCT在GMPE模式下对受试者视盘和黄斑区视网膜分层依次完成扫描，其中pRNFL厚度和BMO-MRW是以视盘为中心、直径为3.45 mm的模式进行扫描，mGCL厚度以黄斑中心凹为中心进行扫描。通过GMPE自动分层分析软件将pRNFL、BMO-MRW和mGCL分别单独分层并绘制厚度图，pRNFL厚度、BMO-MRW分别获得以视盘为中心的颞侧、颞上、颞下、鼻侧、鼻上、鼻下及平均值；按ETDRS分区法以黄斑中心凹为圆心，分为直径为1 mm、3 mm、6 mm的三个环，分别记录mGCL在中心区，内环层及外环层的上方、下方、鼻侧及颞侧的厚度。观察并记录所有受试者颞侧、颞上、颞下、鼻侧、鼻上、鼻下及平均pRNFL厚度和BMO-MRW，以及中心区、内环层和外环层各象限mGCL厚度。

2 结果

2.1 一般资料对照组18眼，其中男4眼，女14眼，年龄为(41.61±25.05)岁；观察组17眼，其中男5眼，女12眼，年龄为(51.41±24.23)岁；两组受试者性别、眼别及年龄比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)；而观察组患者MD大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2 两组受试者BMO-MRW比较观察组患者各象限及平均BMO-MRW均低于对照组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表2)，其中颞侧、颞上、鼻上、鼻下及平均BMO-MRW差异显著。

表2 两组受试者各象限BMO-MRW比较

2.3 两组受试者pRNFL厚度比较观察组患者各象限及平均pRNFL厚度均小于对照组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表3)。

表3 两组受试者各象限pRNFL厚度比较

2.4 两组受试者mGCL厚度比较观察组患者各象限mGCL厚度均低于对照组，除中心区两组受试者mGCL厚度差异无统计学意义(P>0.05)外，其他象限两组受试者差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表4)。

表4 两组受试者黄斑区不同区域mGCL厚度比较

2.5 pRNFL厚度、mGCL厚度及BMO-MRW对早期原发性闭角型青光眼的诊断价值ROC曲线分析显示，pRNFL厚度在颞下区AROC最大值为 0.920(P<0.001)，截断值为149 μm，诊断敏感性为100.0%，特异性为72.2%；BMO-MRW平均值的AROC最大值为0.864(P<0.001)，截断值为262.5 μm，诊断敏感性为76.5%，特异性为83.3%；mGCL厚度在内环层颞侧的AROC最大值为0.631(P<0.05)，截断值为40.5 μm，诊断敏感性为58.8%，特异性为94.4%(图1)。

图1 pRNFL厚度、mGCL厚度及BMO-MRW对早期原发性闭角型青光眼的诊断价值

3 讨论

青光眼是一种进行性视神经退行性疾病，主要表现为RGCs及其轴突发生丢失和变薄，即RNFL变薄是主要特征之一。而健康眼中RNFL在视盘附近最厚，目前使用OCT检测pRNFL是被公认的辅助青光眼诊断的评估标准。本研究发现早期原发性闭角型青光眼患者各象限pRNFL厚度均低于健康眼，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，并且在颞下区pRNFL厚度的AROC最大值为0.920,这与既往研究结果相一致。Bambo等[4]研究表明平均pRNFL厚度变薄(AROC,0.886)，Pazos等[5]研究表明颞下区pRNFL厚度变薄(AROC，0.956)，均指出pRNFL厚度变化具有较强的诊断性能。而Kim等[6]研究发现mGCL厚度(AROC，0.914)与pRNFL厚度(AROC，0.878)的AROC比较差异没有统计学意义，并表明mGCL厚度对青光眼的鉴别能力与pRNFL厚度相当，与本研究存在差异，一方面可能是因为其仅分析平均pRNFL厚度，而未进行象限划分；另一方面可能是因为在韩国正常眼压性青光眼的患病率更高，青光眼损害更接近中心凹。

由于pRNFL的测量受多种因素的影响，包括视盘大小及倾斜度不同、视盘周围的萎缩和水肿等，因此，国内外学者开始研究黄斑区各层视网膜厚度以评估其对青光眼的诊断能力。研究表明早期青光眼患者黄斑区结构已存在损伤[7]，并且黄斑结构的改变先于可检测到的视野丧失[8]。而黄斑区细胞主要为RGCs，其胞体直径远大于轴突，与传统的pRNFL和视盘参数相比mGCL发生变异性很小，因此，当发生青光眼性损害时可出现特征性黄斑部RGCs变性[4,9]。本研究发现，早期原发性闭角型青光眼患者除中心区mGCL厚度外，其他各象限mGCL厚度均低于健康眼，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；并且mGCL厚度在内环层颞侧的AROC最大值为 0.631，表明mGCL厚度对早期原发性闭角型青光眼具有一定的诊断价值。Chien等[10]同样研究发现在青光眼患者中各象限mGCL厚度均降低，并且在外环层颞侧AROC最大值为0.942，表明mGCL厚度具有较强的青光眼诊断价值[10]。分析与其出现AROC差异的可能性为本研究纳入的患者均为早期原发性闭角型青光眼患者，而Chien等[10]的研究纳入所有类型青光眼患者，因为原发性闭角型青光眼病情进展的主要原因为房角关闭引起的眼压升高，而开角型青光眼的损伤除眼压外，还与视盘微循环及免疫等其他因素有关，在RGCs损伤时血流量为减少状态，并且血流量减少明显早于RNFL变薄，另外，闭角型青光眼多为局限性RNFL缺损，而开角型青光眼多为弥漫性RNFL缺损[11]。

BMO-MRW表示Bruch膜开口到内界膜的最短距离，并且其测量不受被测者屈光状态、眼位等因素的影响，真实BMO-MRW的大小也不受屈光状态的影响，可真实反映RNFL的状态，BMO-MRW在青光眼筛查中有更低的假阳性率[12]。张志豹等[13]研究表明，BMO-MRW可作为生理性大视杯与原发性开角型青光眼的有效评估和诊断参数。本研究中早期原发性闭角型青光眼患者各象限BMO-MRW均低于健康眼，并且差异均有统计学意义(均为P<0.05)；其中BMO-MRW平均值的AROC最大值为0.864(P<0.01)，这与Chauhan等[12]研究结果相一致，即BMO-MRW对早期青光眼的敏感性显著提高，表明BMO-MRW是一种新的青光眼检测和风险评估的标志性结构。

通过本研究结果，我们推测青光眼的早期阶段可能首先发生在含有RGCs轴突的RNFL水平，而GCL的损伤可能会在以后的进展阶段中发生。这一推论与先前的组织学研究结果一致，即大多数细胞胞体的死亡发生在轴突退变之后[14-16]。BMO-MRW是从边缘的解剖学精确边界进行测量，并且考虑了其相对于测量点的变化轨迹，临床中应将其与其他参数结合起来同时参考以提高青光眼风险特征的检测。虽然本研究有一定发现，但由于样本量有限，未来应将研究对象的年龄进行细分，并对不同类型及程度的青光眼进一步扩大样本量来证实研究结论。

总之，在早期原发性闭角型青光眼中各象限pRNFL、mGCL厚度均变薄，BMO-MRW变窄；并且pRNFL厚度、BMO-MRW及mGCL厚度对早期原发性闭角型青光眼具有一定的诊断价值，其中颞下区pRNFL厚度对早期原发性闭角型青光眼的诊断性能最强。