硅水凝胶角膜接触镜senofilcon A和comfilcon A在LASEK术后应用的对比研究

李映昱 袁翌斐 张 钰 刘 嫣 陈跃国

准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)作为最常采用的角膜表层屈光手术之一，临床应用已有二十余年历史[1]，手术便捷、安全，且具有避免角膜瓣并发症、负压吸引及适用于个性化手术设计等一系列优势[2-3]，因此一直被眼科临床广泛应用。但是，LASEK术后刺激症状较重，患者疼痛感明显[3-4]，而绷带型角膜接触镜的使用可有效缓解患者不适症状，促进角膜表面创伤愈合[5]。早在19世纪就有配戴角膜接触镜治疗眼部疾病的记录[6],而早期应用于矫正屈光不正及促进角膜上皮愈合的角膜接触镜材料是亲水性聚合物，易引起角膜血管化及角膜感染[7]。到1998年，硅水凝胶型角膜接触镜被设计应用于临床，高透氧性使其可以被连续配戴，应用于屈光手术后患者可以减少角膜上皮的愈合时间，减轻术后疼痛，减少术后感染的风险，有助于实现早期视觉恢复，增加患者的舒适度[8-9]。目前有多种硅水凝胶角膜接触镜可供临床选择，不同的镜片在材质、透氧量、含水量等各方面均有所差异，这些差异可能会对患者术后舒适度、角膜上皮愈合程度等造成不同的影响。本研究比较了两种硅水凝胶角膜接触镜——senofilcon A和comfilcon A作为LASEK术后绷带式角膜接触镜的临床效果，评估二者在术后患者感受、促进角膜上皮修复等方面的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料共纳入2020年9月至11月在北京大学第三医院眼科施行双眼LASEK的近视散光患者39例(78眼)，其中男9例、女30例；年龄为19～41(28.05±5.58)岁。术前所有患者均接受了全面的眼科检查，包括：视力、眼压、裂隙灯检查、眼底镜检查、暗室瞳孔直径检查、显然验光、睫状肌麻痹验光、角膜地形图等。本研究采用前瞻性随机双盲自身对照试验的研究方法，遵循《赫尔辛基宣言》原则，并获得医院伦理委员会的批准。所有参与者均签署了知情同意书。

1.2 纳入标准(1)纳入本研究的患者年龄≥18周岁；(2)最佳矫正视力≥1.0(20/20)；(3)瞳孔直径为5.0～7.0 mm；(4)近视屈光度在-7.00 D以下，散光屈光度在2.50 D以下，双眼间屈光参差(等效球镜度)小于1.50 D；(5)屈光度稳定2年以上，且停戴硬性角膜接触镜1个月以上、软性角膜接触镜2周以上。

1.3 排除标准(1)排除有眼部疾病史、手术史或外伤史的患者；(2)排除患有任何可能影响视力或延迟愈合的全身疾病患者，如糖尿病、免疫性疾病、血管性疾病等；(3)排除孕期或哺乳期妇女；(4)排除服用皮质类固醇或避孕药等含有激素药物患者，并排除对角膜接触镜不能耐受患者。

1.4 手术方法所有患者的LASEK均由同一经验丰富的屈光医师完成。术眼冲洗、消毒后进行表面麻醉，8 mm直径的角膜上皮环置于角膜中央，体积分数20%乙醇注入环内作用20 s，上皮铲刮除角膜上皮。采用WaveLight EX500准分子激光手术系统消融角膜组织。浸泡0.2 g·L-1丝裂霉素棉片贴敷角膜基质床约30 s后，PBS溶液充分冲洗。由另外一名医生使用计算机随机化决定配戴绷带镜的眼别并进行记录，将相应的绷带镜交予手术医师，一眼配戴senofilcon A(A组)，另一眼配戴comfilcon A(B组)(表1)。手术医师及患者均不知道不同绷带镜配戴的眼别情况。术后给予5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液和5 g·L-1氯替泼诺滴眼液，每天4次滴双眼。术后7 d去除角膜绷带镜。

表1 两种绷带镜的特点比较

1.5 术后随访及症状评价标准主观症状评价：设计以眼痛、畏光、流泪、眼痒、异物感、眼干涩、绷带镜服帖度为主要内容的评估量表，在手术当天(术后4 h)及术后1 d、3 d、7 d分别对患者以上项目进行评分，0分为无不适，10分为最高程度的不适。评估量表是基于患者自觉感受的心理反应量表，以调查问卷的形式进行。

客观体征评价：术后1 d、3 d、7 d，由同一医生通过裂隙灯显微镜观察对绷带镜服帖程度(贴合良好/贴合不佳)、角膜上皮水肿程度(有/无)、角膜上皮愈合程度(以百分比表示)、结膜充血情况(有/无)进行客观评价。检查医生均不知晓哪只眼睛配戴了何种绷带型角膜接触镜。同时记录所有患者术后1周、1个月时的视力恢复情况。

2 结果

2.1 一般结果A组患眼术前裸眼视力为0.14±0.09，最佳矫正视力为1.00±0.00，B组患眼术前裸眼视力为0.15±0.11，最佳矫正视力为0.99±0.02，两组患眼间差异均无统计学意义(P裸眼视力=0.412，P矫正视力=0.157)；A组和B组镜片的角膜厚度(最薄点)、角膜曲率(K1、K2)、屈光度(等效球镜)、切削深度、消融持续时间、丝裂霉素作用时间比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。

表2 两组患眼手术相关资料比较

2.2 两组患眼主观症状患者主观症状在术后1 d体现最明显，各项评分最高，之后随时间推移症状逐渐减轻，到术后7 d时，各项评分均不超过3分，基本不影响日常生活(图1)。在手术当天，眼痒和眼干两项评分组间持平，余各项评分B组均高于A组，且眼痛评分差异有统计学意义(P=0.024)(图1A)；术后1 d，A组眼痒评分高于B组，但差异无统计学意义，绷带镜服贴度两组评分持平，余各项评分B组均高于A组，且眼痛、流泪、异物感三项评分差异均有统计学意义(P眼痛=0.001，P流泪=0.032，P异物感=0.025)(图1B)；术后3 d和7 d时，两组患眼间各项评分略有差异，但差异均无统计学意义(均为P>0.05)(图1C、D)。

A：手术当天；B：术后1 d ；C：术后3 d； D：术后7 d。注：*P<0.05。图1 两组患眼术后主观症状评分比较

2.3 两组患眼客观体征评价术后随访过程中，两组绷带镜均能较好服帖于眼表。术后1 d、1个月，两组患眼裸眼视力比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)；术后1周，B组患眼裸眼视力优于A组，差异有统计学意义(P=0.017)(表3)。

表3 术后不同时间两组患眼间裸眼视力比较

术后1 d，在角膜上皮水肿、上皮愈合面积不足50%、结膜充血三个客观评价指标方面，B组的患眼数均多于A组，但差异均无统计学意义(均为P>0.05)；术后3 d，有6例患者未能及时回访，在剩余33例回访患者中，角膜上皮水肿、上皮愈合程度、结膜充血三个评价指标组间比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)；术后7 d，A组剩余1眼角膜上皮未完全愈合，角膜上皮水肿者5眼，结膜充血1眼；B组剩余2眼未完全愈合，角膜上皮水肿者7眼，无明显结膜充血眼，两组患眼间这三个指标差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表4)。

表4 术后1 d、3 d、7 d两组患眼间客观体征评价比较 (眼/%)

3 讨论

目前硅水凝胶角膜接触镜已发展到了第三代，第一代代表材质为lotrafilcon A/B 和balafilcon A，senofilcon A和comfilcon A分属第二代和第三代[10]。与第一代相比，第二代硅水凝胶senofilcon A角膜接触镜内部加入保湿因子，因此其含水量高(38%)、保湿度好、润滑度好，且镜片硬度低(0.72 MPa)，表层光滑度较高，对配戴者的角膜吻合度要求低。但是镜片的透氧系数相对较低。既往已有较多研究对比了第一代和第二代角膜接触镜在屈光手术术后的作用：Gil-Cazorla等[11]和Qu等[12]的研究分别对比了LASEK术后配戴balafilcon A和galyfilcon A两种角膜接触镜的效果，结果都发现galyfilcon A在患者舒适度方面表现更好，galyfilcon A属第二代硅水凝胶，是senofilcon A发展的前身；有学者对比了两代硅水凝胶角膜接触镜在PRK术后的表现[13-14]，均认为在缓解患者疼痛方面，第二代硅水凝胶表现更为优异。但以上研究均表明，两代硅水凝胶角膜接触镜在促进屈光术后角膜上皮修复方面的表现并无明显差异。

第三代硅水凝胶comfilcon A材料本身具有亲水性，不需要内嵌保湿因子，打破了含水量和透氧系数之间的必然联系。因此，除了具备第二代的优点外，comfilcon A可以做到更高的含水量(48%)和更高的透氧量。由于comfilcon A的以上特性，其作为屈光手术后角膜绷带镜使用时，理应具有更大的优势。对于第二、第三代硅水凝胶角膜接触镜应用于屈光手术后的效果对比评价并不多，而这恰恰是本研究所要关注的问题。

本研究重点探索了LASEK术后senofilcon A(镜片A)和comfilcon A(镜片B)的配戴对于患者舒适度和角膜上皮愈合程度的影响。结果发现，在手术当天，第二代硅水凝胶镜片senofilcon A比第三代镜片comfilcon A的患眼眼痛评分低；术后1 d，眼痛、流泪、异物感的评分A组患眼均明显低于B组；术后3 d之后，这种差异不再显著；而从角膜上皮愈合情况来看，两组间差异并无统计学意义(P>0.05)。影响LASEK术后患者疼痛、流泪、异物感及角膜上皮愈合的因素有很多，如个体差异、是否去除上皮瓣、术中丝裂霉素的使用、消融时间等[15-17]。本研究中采用了同一患者双眼的自身对照方法，两组均采取了去上皮瓣的手术方式，术中丝裂霉素使用时间、切削深度、消融时间等方面两组差异均无统计学意义(均为P>0.05)，唯一的组间变量是配戴的角膜接触镜不同。可见，术后早期，配戴senofilcon A比comfilcon A在患者舒适度方面更有优势，而二者在促进角膜上皮愈合方面没有差异。既往研究中，虽未找到与本研究类似的LASEK术后评价，但本研究结果与Mukherjee 等[18]对Trans-PRK术后观察的结果一致，即两种材质的绷带镜在角膜上皮愈合方面没有明显差异，但senofilcon A可更好地控制术后疼痛。

由两种角膜接触镜材料参数可知，comfilcon A比senofilcon A具有更高的含水量和透氧量，然而这两个参数上的优越性并未体现在LASEK术后患者的治疗效果上；senofilcon A在中央厚度、弹性模量上的参数值要低于comfilcon A，意味着senofilcon A镜片更薄、更柔软，有利于减轻患者的异物感[19]，这可能是本研究中患者术后1 d异物感更小的原因；另外，senofilcon A提供了两种基弧的选择，基弧的大小影响角膜上皮的愈合速度[20]，较大的基弧有利于上皮的再生，但基弧大也意味着活动度大，可能会对暴露的神经末梢和脆弱的新生上皮产生刺激[18]，从而使患者感到疼痛，因此，根据患者情况选择合适基弧的角膜接触镜对于缓解术后疼痛也是十分重要的。

本研究首次比较了硅水凝胶第二代镜片senofilcon A和第三代镜片comfilcon A在LASEK术后应用的临床效果，发现虽然二者在促进角膜上皮再生上没有明显差异，但senofilcon A在术后早期的患者舒适度方面较comfilcon A更有优势。目前关于第二代、第三代硅水凝胶角膜接触镜在屈光手术后应用的对比观察较少，本研究病例数和观察时间有限，尚需进一步、多中心的临床观察。