颈椎术后早期硬膜外血肿并发食管漏两次修补一例

陈永杰 刘伟 陶鹏飞 冯晶 夏平

颈椎手术术后多种并发症罕见，硬膜外血肿的发病率约0.09%～0.41%[1]，硬膜外血肿确诊后需立即手术解除压迫[2]。食管漏是一种比较罕见的并发症，但是后果严重，可导致感染、败血症，甚至死亡。1985年Balmaseda等[3]报道首例颈椎术后食管漏病例。目前，仅有1例英文报道颈椎前路术后急性硬膜外血肿、螺钉移位造成食管漏的病例[4]。本院收治1例混合型颈椎病病人，颈椎前路椎体次全切减压融合术(ACCF)后出现硬膜外血肿和食管漏，行血肿清除和漏口修补后，病人神经症状缓解，漏口愈合，最终痊愈出院。现报道如下。

临床资料

一、症状及体征

病人，女，52岁。因反复颈部伴右上肢疼痛3年，再发半月入院。既往史：右肘骨折，出血性胃炎。专科体格检查：颈部、右侧肩胛区及右上肢压痛(+)。生理反射存在，四肢肌力正常，双侧Hoffmann (+) ，Rossolimo(+) ；颈椎功能障碍指数评分(NDI)16分，日本骨科学会颈椎病疗效评定标准(JOA)16分。术前影像学资料见图1。

A:颈椎正侧位片：颈椎生理曲度变浅，C5/6、C6/7椎间隙变窄;B:颈椎三维CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出;C:颈椎磁共振：C3/4、C4/5、C5/6及C6/7椎间盘突出

二、诊疗经过

1.ACCF术后出现硬膜外血肿:入院后完善检查，全身麻醉，行颈前路ACCF术，手术顺利。术后4小时，病人血压升高，最高达220/120 mmHg，四肢肌力逐渐下降，右侧肌力4级，左上肢肌力4级,左下肢肌力3级。保守治疗后症状有所缓解，急诊行磁共振检查，考虑硬脊膜外血肿。急行血肿清除术，术中取出钛网，见钛网下硬脊膜外血肿形成，形成压迫，清除血肿，冲洗伤口，止血，无明显出血后还原内固定装置。术后病人肌力恢复，左下肢肌力4级。

2.再次手术：颈椎后路单侧椎板切开减压:血肿清除术后2小时，病人四肢肌力下降，右侧肌力4级，左上肢肌力2级,左下肢肌力3级，考虑病人术后仍有隐性出血压迫脊髓，急诊行颈后路单侧椎板切开减压。术后病人右侧肌力5级，左上肢肌力2～3级，左下肢肌力正常，术后6天复查颈椎X片及颈椎三维CT，见图2。

图2 术后6天颈椎X片及颈椎三维CT

3.第一次食管漏修补术:术后19天，病人颈部伤口出现食物残渣。胃镜检查提示食管起始段溃疡，经胸外科会诊讨论后，于全身麻醉下行清创、内固定调整。术中发现前路钢板松动，更换钛网和钢板。由于漏口组织感染加重，考虑二期修补，术后调整抗生素，予以经鼻空肠营养支持(肠内营养混悬液+蛋白型肠内营养剂)。10天后行喉镜检查，见食管起始部一大小约2 cm×1.5 cm漏口，缝合条件差，予以旷置，保守治疗。1个月后，病人颈后部伤口愈合良好，行颈前路食管漏口修补、胸锁乳突肌翻转加强术。修补21天后电子喉镜检查，尚残余约0.4 cm×0.2 cm漏口。

4.第二次食管漏修补术:第一次修补后2个月复查电子喉镜，发现食管起始段尚残余约0.6 cm×0.3 cm漏口。行第二次修补，术中取左前臂带桡动脉头静脉筋膜瓣包裹修补。第二次修补后复查见漏口愈合良好，食管碘水造影检查见造影剂通畅，无渗漏。全程历时5个月，病人食管漏口愈合，痊愈出院。术后1年复查颈椎X片示内固定装置位置良好(图3)。

A:后路减压术后6天颈椎正侧位;B:术后颈椎三维CT显示，前后路内固定位置良好

讨论

脊柱术后发生硬膜外血肿或食管漏的报道较少，硬膜外血肿可分为早发性(<72小时)和迟发性(>72小时)。Aono等[5]分析脊柱术后硬膜外血肿病人的资料发现，术后24小时内是硬膜外血肿高发时段。结合相关文献，可将硬膜外血肿形成危险因素分为：术前因素：高龄(>60岁)、高血压、凝血功能障碍、肝功能异常、低蛋白血症、RH阳性血型、抗凝药物应用等。术中因素：多节段手术、损伤血管、止血不彻底、多次手术、术中失血较多(>1 L)、内固定植入等。术后因素：术后翻身活动、引流管引流不畅等[1,6]。张兴华等[7]报道反复硬膜外血肿形成1例，通过取出内固定后充分引流，病人症状得以缓解。颈椎术后食管漏发病率不高，Yee等[8]分析11个回顾性队列研究发现，发病率从0到0.46%，合并发病率为0.2%。Gaudinez等[9]研究发现，77%食管损伤与颈椎前路手术有关，包括使用尖锐器械、牵拉过度、内固定装置损伤、手术时间较长等。内置物材料有多种选择,包括髂骨、异体骨、钛网等，不同材质对手术有一定影响，谭麒麟等[10]报道术后早期钛网下沉1例。临床上针对危险因素需要有目的地避免和调整。

硬膜外血肿主要表现为四肢麻木进行性加重、疼痛、无力，反射减弱或消失等感觉、运动功能障碍[6]。MRI检查可定位血肿位置和范围，对于下一步手术具有指导意义[11]。Hans等[12]报道了1例血肿清除术中未发现原手术部位出血，行MRI检查后发现血肿位于C3～T3，再次手术后病人脊髓功能完全恢复。食管漏病人临床症状多与漏口大小有关，小漏口早期可无自觉症状，最常见的表现为吞咽困难、吞咽痛[8-9,13]。对于怀疑食管漏形成的病人，可行X线检查、食管造影、CT及MRI检查、食管镜检查，但镜下不能发现小的漏口，食管造影存在一定假阴性率[13]。

硬膜外血肿需及时手术，手术时机影响病人的预后[1,12]。Delamarter等[14]在动物实验中证实，脊髓受压超过6小时后，将出现脊髓功能不可逆损伤甚至坏死。早期(12～24小时)行血肿清除的病人脊髓功能可得到明显的恢复。此例病人第一次血肿清除后仍有持续出血形成压迫，需果断手术,故二次手术行后路单开门达到减压并充分止血后，病人神经功能障碍逐渐好转。预防食管漏，可从以下几方面着手：提高术者手术操作能力；术中轻柔牵拉，避免损伤；术前了解手术部位影像学、解剖，进行针对性操作。食管漏的治疗取决于漏口的大小和发现的时间,积极手术、封闭漏口、预防感染、营养支持是食管漏治疗的关键[15]。食管漏修补材料包括胸锁乳突肌肌瓣、肩胛舌骨肌肌瓣、胸骨舌骨肌肌瓣、胸肌肌瓣、颈长肌肌瓣、前臂桡侧筋膜瓣、颏下岛状皮瓣、网膜、甲状腺被膜等。应用胸锁乳突肌肌瓣一期修补是最常用的方法。由于转运瓣膜血供不稳定，也有报道一期修补失败，需二期修补[16]。本例经保守治疗后行胸锁乳突肌肌瓣修补，发现尚残余约0.6 cm×0.3 cm大小漏口，取左前臂带血管筋膜瓣二次修补。前臂桡侧筋膜瓣位置表浅，质地好，血管易于术中吻合，愈合率高，感染率低。

对于颈椎手术并发症，需制定合适的治疗方案。预防是关键，术前应当准确评估，防范危险因素，完善术前准备，选择合适的手术方式，手术过程中仔细轻柔操作，控制出血和手术时间，术后注意加强监护。