超声引导下罗哌卡因复合右美托咪定前锯肌平面阻滞对乳腺癌术后镇痛的临床效果分析

马兴对，李春伟，吴靓，闫龙剑，李北平

徐州医科大学附属徐州市立医院（徐州市第一人民医院）麻醉科，江苏徐州 221116

随着加速康复外科概念、视觉超声技术的逐渐深入发展，围术期多模式镇痛中，以超声引导的区域阻滞为代表已成为学科发展趋势[1-2]。超声引导下前锯肌平面阻滞可通过阻断肋间神经外侧皮支，对前后胸壁及部分后侧胸壁提供良好的镇痛作用[3-4]。近年来，随着临床医学的发展及进步，超声引导下前锯肌平面阻滞已广泛用于胸外科、肋骨骨折、乳腺外科、肩部手术的术中和术后镇痛[5-6]。近期一些研究发现，右美托咪定（dextrmetomidine, Dex）是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，能够缓解紧张情绪，起到一定的降压作用，有利于生命体征平稳，罗哌卡因联合右美托咪定可显著提高周围神经阻滞效果，延长阻滞时间，其对疾病治疗及预后均具积极意义[7-8]。本文选取2020 年2 月—2022 年2 月徐州医科大学附属徐州市立医院收治的乳腺癌手术患者62 例为研究对象，对超声引导下罗哌卡因前锯肌平面阻滞麻醉的临床价值进行评估，旨在帮助患者实现最佳预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经院内医学伦理委员会批准，选取本院收治的乳腺癌手术患者62 例为研究对象，按照随机数表分组法分为两组。研究组31 例：年龄20～66岁，平均（43.12±0.18）岁；体质指数（body mass index, BMI）20.11～24.55 kg/m2，平均（22.33±0.45）kg/m2；体质量45～65 kg，平均（55.45±0.37）kg。对照组31例：年龄22～67 岁，平均（43.10±0.20）岁；BMI20.13～24.45 kg/m2,平 均（22.37±0.35）kg/m2；体 质 量42～64 kg，平均（55.46±0.29）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者确诊乳腺癌[9]；②不存在精神、意识、智力、语言障碍；③临床资料完整；④符合手术治疗相关指征；⑤患者及家属自愿配合。

排除标准：①严重肝、肾、骨髓等脏器病变者；②对本研究药物过敏者；③合并其他恶性肿瘤性疾病者；④依从性差者；⑤患有慢性疼痛者；⑥近期服用止痛类药物者；⑦合并心肺肝肾功能不全者；⑧血液疾病者；⑨自身免疫性疾病者；⑩存在手术相关禁忌证、神经阻滞禁忌证者；⑪本研究期间参与其他研究者；⑫凝血功能异常者；⑬有严重高血压、糖尿病病史者；⑭中途退出研究者；⑮有药物、酒精滥用史者。

1.3 方法

所有患者均在全身麻醉下接受乳腺癌切除术。术后常规监测患者生命体征状况，并开通外周静脉。具体麻醉方案为：常规诱导采用加咪达唑仑（国药准字H19990027，规格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（国药准字H20143314，规格：50 μg）0.3 μg/kg、丙泊酚（国药准字H20171275，规格：50 mL∶500 mg）2～3 mg/kg、罗库溴铵（国药准字H2012318，规格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg，进行气管插管，机械通气，PETCO 维持在35～45 mmHg。术中维持：瑞芬太尼靶控输注（targetcontrollinfusion, TCI）血浆靶控浓度3.5～5 ng/mL、丙泊酚TCI 血浆靶控浓度3～4.5 μg/mL，保持脑电双频指数（bispectral index, BIS）值45～55。术后根据患者情况安全拔除气管导管。离开房间前均使用经静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）泵自控镇痛。超声探头置于腋中线第5 肋和背阔肌浅部，识别背侧肌和前锯肌，神经阻滞针尖到达前锯肌表面后缓慢插入平面。

对照组：缓慢注射0.375%罗哌卡因（国药准字H20163207，规格：10 mL∶75 mg）20 mL。

研究组：注射0.5 μg/kg 右美托咪定（国药准字H20110085，规格：2 mL∶0.2 mg）+0.375%罗哌卡因20 mL。

1.4 观察指标

①采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score, VAS）对两组患者术后6、12、24、48 h 的疼痛情况进行对比，总分10 分，分数与疼痛成正比，即分数越高，疼痛越严重。②对两组患者术后6、12、24、48 h镇痛泵按压次数进行对比。③Ramsay 镇静评分，分值区间设置为0～6 分，1～3 分为清醒状态，1 分为烦躁不安、2 分为安静合作、3 分为嗜睡但对指令反应敏捷。4～6 分为睡眠状态，4 分为浅睡，可迅速唤醒；5 分为入睡，呼叫反应迟钝；6 分为深睡，无反应。④比较两组住院时间、舒芬太尼用量。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后患者疼痛评分比较

术后6 h，两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12、24、48 h，研究组疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后疼痛评分比较[(±s),分]

表1 两组患者术后疼痛评分比较[(±s),分]

组别对照组（n=31）研究组（n=31）t 值P 值6 h 2.16±0.13 2.15±0.14 0.291 0.771 12 h 2.33±0.15 1.90±0.11 12.870＜0.001 24 h 2.35±0.23 1.64±0.23 12.153＜0.001 48 h 2.21±0.12 1.53±0.11 23.257＜0.001

2.2 两组患者术后镇痛泵按压次数比较

术后6 h，两组患者镇痛泵按压次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12、24、48 h，研究组镇痛泵按压次数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后镇痛泵按压次数比较[(±s),次]

表2 两组患者术后镇痛泵按压次数比较[(±s),次]

组别对照组（n=31）研究组（n=31）t 值P 值6 h 3.16±0.18 3.15±0.19 0.212 0.832 12 h 5.29±0.15 3.45±0.11 55.075＜0.001 24 h 2.35±0.11 1.56±0.19 20.034＜0.001 48 h 2.33±0.16 1.53±0.13 21.606＜0.001

2.3 两组患者术后Ramsay 镇静评分比较

术后6、12、24 h，研究组Ramsay 镇静评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后Ramsay 镇静评分比较[(±s),分]

表3 两组患者术后Ramsay 镇静评分比较[(±s),分]

组别对照组（n=31）研究组（n=31）t 值P 值6 h 3.12±0.34 2.41±0.28 8.975＜0.001 12 h 3.11±0.24 2.45±0.23 11.054＜0.001 24 h 2.90±0.12 2.34±0.15 16.231＜0.001 48 h 2.45±0.23 2.39±0.18 1.143 0.257

2.4 两组患者住院时间、舒芬太尼用量比较

研究组住院时间短于对照组，舒芬太尼用量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者住院时间、舒芬太尼用量比较(±s)

表4 两组患者住院时间、舒芬太尼用量比较(±s)

组别对照组（n=31）研究组（n=31）t 值P 值舒芬太尼用量（μg）38.38±1.26 23.56±1.34 44.860＜0.001住院时间（d）20.25±3.33 15.55±3.24 5.632＜0.001

3 讨论

乳腺癌术后镇痛方法主要包括自控静脉镇痛、自控硬膜外镇痛[10]。临床研究结果显示，自控静脉镇痛操作简单，镇痛作用快，但全身药物不良反应较多，使用阿片类镇痛剂，易镇静过度、出现呼吸抑制；自控硬膜外镇痛的镇痛效果确切，不良反应较少，但长期留置硬膜外腔导管容易引起腔感染[11-12]。研究表明，与单纯全身麻醉相比，联合区域麻醉可显著减少不良反应的发生，减轻术后疼痛，进而减少阿片类药物的使用[13]。超声引导下前锯肌平面阻滞麻醉骨性标志物明显，并发症少，安全性较高[14]。

与前锯肌平面阻滞相比，其他阻滞方法存在一些问题：①胸膜间阻滞局麻药用量大；②胸腔硬膜外穿刺困难且风险大；③切口浸润易发生局麻药中毒，持续时间短；④肋间神经阻滞易发生镇痛功能不全、气胸；⑤超声引导下胸椎旁阻滞失败率高，易造成神经损伤，阻滞效果不准确[15]。

林胜仙等[16]在罗哌卡因联合右美托咪定超声引导SAPB 对乳腺癌术后镇痛效果的研究中，选取行乳腺癌根治术的患者200 例（2017 年1 月—2018年3 月）为研究对象，随机分为罗哌卡因联合右美托咪定组（RD 组）和罗哌卡因组（R 组），每组100例，RD 组术后12、24、48 h 镇痛泵有效按压次数分别为（3.6±1.3）、（1.7±0.4）、（1.5±0.5）次，均低于R组 的（5.1±0.8）、（2.8±0.5）、（2.3±0.9）次（P＜0.05）。本文研究组术后12、24、48 h 镇痛泵有效按压次分别 为（3.45±0.11）、（1.56±0.19）、（1.53±0.13）次，均低 于 对 照 组 的（5.29±0.15）、（2.35±0.11）、（2.33±0.16）次（P＜0.05），此研究结果与本文的结果一致性较高。本研究结果显示，研究组术后视觉模拟评分更低、镇痛泵按压次数更低、镇静评分更低、住院时间较短（P＜0.05）。其原因分析结果显示：超声引导下前锯肌平面阻滞麻醉可降低术后疼痛评分和阿片类药物的消耗，不会造成过度的神经损伤，可以提供良好的切口镇痛，对术后恢复速度具有促进作用，因此，已广泛应用于麻醉和疼痛领域[17]。临床上罗哌卡因有明显的神经阻滞作用，被认为是一种长效局部麻醉剂[18]。右美托咪定具有无呼吸抑制、镇静、抗焦虑、镇痛作用，是一种α2肾上腺素受体激动剂，具有较高的选择性。近年来，右美托咪定在临床上越来越受到重视，右美托咪定具有独特的麻醉唤醒能力，可提高睡眠质量，帮助免疫系统恢复。右美托咪定的镇痛作用呈剂量依赖性，与阿片类药物联用，不仅能增强镇痛作用，并且可减少阿片类药物用量，有效避免阿片类药物过量引起的不良反应。右美托咪定具有血流动力学稳定性，可以降低术后躁动、恶心、呕吐的发生率。研究表明，合理复合局麻药，具有相互协同作用，可延长周围神经阻滞作用。右美托咪定和罗哌卡因的组合在发挥最大的麻醉效应的基础上，可减少各自的剂量，对疾病治疗及预后均具积极意义。

综上所述，超声引导下罗哌卡因复合右美托咪定前锯肌平面阻滞麻醉推广价值较高，镇痛镇静效果好，值得临床推广应用。