磨玻璃结节早期贴壁生长为主型浸润性肺腺癌与其他病理亚型的CT特征讨论

陈恩辉，张凯，彭光银

1.江苏省东台市人民医院病理科，江苏东台 224200；2.江苏省东台市人民医院影像科，江苏东台 224200

现阶段，低剂量CT 在肺癌筛查中的应用范围不断扩大，明显提高了以磨玻璃结节为主要表现的早期肺腺癌检出率[1]。磨玻璃结节有纯结节和混合性结节两种，其中混合性结节可根据实性肿瘤比（consolidation tumor ratio, CTR）分成结节为主和磨玻璃为主两种类型[2-3]。肺腺癌早期病理类型多样，其中贴壁生长为主的浸润性肺腺癌（lepidic predominant adeno-carcinoma, LPA）术后生存率高，不伴随纵隔淋巴结转移者，仅需清扫局部淋巴结，或是无需清扫，即可获得近似于系统性清扫的预后。其他病理亚型需切除肺叶，行系统性清扫淋巴结，预后相对较差。因此，应对肺腺癌病理亚型予以准确判定，明确病灶切除范围和淋巴结清扫范围[4-5]。穿刺病理和冰冻病理是常用的病理亚型诊断方式，但准确性不高。目前临床尚无过多研究探讨LPA和非LPA 患者CT 征象特征，未形成明确定论。为此，本研究纳入2020 年1 月—2021 年12 月江苏省东台市人民医院收治的早期浸润性肺腺癌患者90例为研究对象，对LPA 和非LPA 患者CT 征象特征进行如下分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的90 例早期肺腺癌患者为研究对象，根据病理亚型分为两组。LPA 组47 例，男26例，女21 例；年龄32～80 岁，平均（55.78±3.16）岁；既往吸烟者22 例；共有58 个结节，40 例为单发结节，4例为2 个结节，2 例为3 个结节，1 例为4 个结节。非LPA 组43 例，男23 例，女20 例；年龄30～78 岁，平均（55.12±3.54）岁；既往吸烟者20 例；共有50 个结节，41 个腺泡为主型，5 个乳头为主型，3 个含微乳头结构，1 个实体为主型。两组资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究所选病例经过医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经手术病理确诊为磨玻璃结节早期肺腺癌；②患者年龄30～80 岁；③术前经CT 检查可见磨玻璃样结节；④CT 检查前未行穿刺活检或放化疗；⑤患者或家属知情同意。排除标准：①浸润前病变、微浸润腺癌和浸润性腺癌变异型者；②含气囊腔型磨玻璃结节者；③磨玻璃结节直径最大值＞30 mm 或实性肿瘤比≥0.5 者。

1.3 方法

所用仪器为美国GE 公司生产的0ptima 型64 排螺旋CT 扫描仪，对90 例患者进行胸部CT 扫描，自肺尖扫描至后肋膈角。参数设置：电流为80 mA，电压为120 kV，矩阵和层厚分别为512×512和1 mm，图像显示：肺窗（窗位为-600 HU，窗宽为1 500 HU），纵隔窗（窗位和窗宽分别为40 HU 和400 HU）。由2 名工龄超过15 年的胸部影像诊断经验的医师分析图像（对临床资料和病理结果未知），未达成一致结果，双方需协商，对磨玻璃结节的CT 特征进行分析。

1.4 观察指标

1.4.1 两组患者肺部磨玻璃结节定性特征比较 对比LPA 组和非LPA 组患者结节直径、CT 值和CTR，其中结节直径为最大层面最大径和最小径平均值，CT 值计算[6]：取磨玻璃结节最大轴面和上下相邻轴面（各1 个），勾画感兴趣区，注意避开血管、支气管和含气空腔，测量2 次，取平均值；CTR 为实性部分最长径在结节最长径中的百分比。

1.4.2 两组结节位置、类型和瘤肺界面比较 对比LPA 组和非LPA 组患者结节位置（左肺和右肺）、类型（纯磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节）和瘤肺界面特征（病灶与邻近正常肺组织界限模糊与清晰）。

1.4.3 两组CT 特征比较 对比PA 组和非LPA 组患者结节支气管改变（扭曲、扩张、截断）、深分叶征（边缘隆起，弧距/弧长最大值＞0.4）、胸膜凹陷征（结节表面至胸膜表面有线状影，与胸膜相连形成突起）、血管改变（扭曲、增粗、僵硬、周围血管聚集）、毛刺征（结节边缘向外放射状线条样影，不连接胸膜）和空泡征（气泡内有囊样腔隙，与支气管不相通）等特征占比。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，组间差异比较进行t检验，计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺部磨玻璃结节参数比较

LPA 组患者肺部磨玻璃结节直径、CT 值和CTR均低于非LPA 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者肺部磨玻璃结节参数对比(±s)

表1 两组患者肺部磨玻璃结节参数对比(±s)

组别LPA 组（n=58）非LPA 组（n=50）t 值P 值结节直径（mm）13.72±3.12 15.78±3.56 3.205 0.002 CT 值（HU）-572.18±102.24-454.27±114.18 5.661＜0.001 CTR(%)14.27±1.21 26.54±2.32 35.132＜0.001

2.2 两组患者结节位置、类型和瘤肺界面比较

LPA 组和非LPA 组患者结节位置比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；LPA 组纯磨玻璃结节和瘤肺界面模糊的占比高于非LPA 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者结节位置、类型和瘤肺界面对比[n(%)]

2.3 两组患者CT 特征比较

LPA 组和非LPA 组结节胸膜凹陷征和空泡征比例对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；与非LPA 组比较，LPA 组结节深分叶征、血管改变、毛刺征、支气管改变比例更低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者CT 特征对比[n(%)]

3 讨论

肺肿瘤新的分类方式可为磨玻璃结节手术时机、手术方式、术后监测、辅助化疗、随访管理和预后预测提供依据，但也给术前CT 在病理类型诊断中的应用带来了挑战[7-8]。CT 征象可用于浸润性肺腺癌与浸润前病变和微浸润腺癌的区分，但其在区分不同病理亚型浸润性肺腺癌中的价值尚不明确[9]。研究发现，与其他病理亚型比较，LPA 患者预后更好[10]。因此，应根据CT 征象区分鉴别LPA 和其他病理类型的磨玻璃结节浸润性肺腺癌，为疾病治疗方案的制订和实施提供参考依据。

本研究结果显示，LPA 组结节直径、CT 值、CTR、深分叶征、血管改变、毛刺征、支气管改变比例分别为（13.72±3.12）mm、（-572.18±102.24）HU、（14.27±1.21）%、56.90%、46.55%、24.14%和60.34%，低于非LPA 组(P＜0.05)。磨玻璃结节边缘毛刺征和深分叶征提示病变恶性风险较高，支气管改变可为预测肺腺癌浸润性特征。磨玻璃结节血管扭曲、扩张、僵硬或多个血管扩张或汇聚时，可能出现浸润行为。磨玻璃结节周围聚集血管数目越多，浸润性风险越高[11-12]。学者张鹏举等[13]的研究结果显示LPA 组结节、直径和CT 值分别为（14±5）mm、（-566±98）HU 和13.9%，均低于n-LPA组的（15±5）mm、（-449±111）HU 和27.8%，深分叶征、血管改变、毛刺征、支气管改变比例分别为59.67%、43.87%、23.71%和74.93%，低于n-LPA 组的86.69%、79.85%、61.60%和84.79%(P＜0.05)，与本研究结论一致。研究发现，贴壁生长为主型腺癌的支气管和血管形态异常的概率低于非贴壁生长为主型，浸润性腺癌亚型与血管和支气管形态密切相关[14]。肺腺癌纤维母细胞间质浸润性增加，组织增生，牵拉周边组织，出现血管聚集、胸膜凹陷和毛刺等征象，进而改变内部结果，使得血管和支气管发生异常变化，深分叶征与纤维组织收缩和肿瘤分化程度不一相关，这就使得非LPA 组出现毛刺、血管改变、支气管改变和深分叶征等征象的概率更高[15]。两组胸膜凹陷征和空泡征比例对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，可能是因为本研究纳入患者CTR＜0.5，且未将胸膜和结节间的距离作为研究条件所致，也可能是多方位、连续性观察图像，排除含气腔隙，致使两组空泡征发生率均处于较低水平。LPA 组瘤肺界面模糊所占比例更高，对该结果产生原因予以分析，发现LPA 组存在多种贴壁样生长方式，贴壁区含气量与正常肺组织接近时，CT 征象可显示为瘤肺界面模糊。

综上所述，磨玻璃结节中LPA 与其他病理亚型在CT 征象上差异明显，血管改变、支气管改变、深分叶征和毛刺征提示很可能为非LPA 型，可考虑与定量参数结合，为疾病准确诊断提供依据。