CD4+ T淋巴细胞计数在慢性肾衰竭患者衰弱状态评价中的监测意义

李莹莹，李 婷，张 铭，范明华，邢广群

(1.青岛大学附属医院 a.肾内科；b.Ⅰ期临床研究中心，山东 青岛 266555；2.日照市人民医院 肾病科，山东 日照 276800)

营养不良约占慢性肾功能衰竭患者的20%～50%[1]，与毒素水平抑制胃肠道功能、患者蛋白质摄入不足、机体微炎症状态及代谢性酸中毒等因素相关[2]。慢性肾功能衰竭患者通常伴有以细胞免疫为主的免疫功能障碍[3-6]，免疫学检查可见血CD3+、CD4+T淋巴细胞及CD4+/CD8+T淋巴细胞比值降低[7-8]。衰弱主要是指老年人生理储备下降而导致的机体易损性增加、抗应激能力减退的一种非特异性状态[9]，常由多种慢性疾病、某次急性事件或严重疾病引起，营养不良既可以是衰弱的原因，也可以是衰弱的结果[10-12]。衰弱使患者跌倒、住院及死亡的风险大大增加[11]。诸多慢性疾病甚至会超越年龄导致衰弱，慢性肾功能衰竭患者是发生衰弱的高危人群[13]。营养不良是引起免疫功能紊乱的因素之一，而免疫功能低下又使尿毒症患者更易出现各部位的感染，进一步加重营养不良和衰弱状态[8], 炎症也可以加快动脉粥样硬化的进展, 加重心脑血管合并症[14]。因而，慢性肾功能衰竭患者的营养和免疫状态相互作用，营养不良及免疫状态低下均可参与慢性肾功能衰竭患者恶液质的形成。CD4+T淋巴细胞与CD8+T淋巴细胞共同维持机体免疫系统的稳定[15]。对于慢性肾功能衰竭的患者，由于体内大量毒素的堆积和炎性因子的产生，加速了外周血中淋巴细胞的凋亡，引起淋巴细胞计数下降，也抑制了CD4+T淋巴细胞的分化；此外，营养不良一定程度上影响淋巴细胞，使CD4+T淋巴细胞计数下降，机体免疫功能紊乱[16]。本研究回顾性分析了慢性肾功能衰竭患者营养、免疫相关指标与CD4+T淋巴细胞计数之间的关系，以探究CD4+T淋巴细胞计数在慢性肾功能衰竭衰弱状态患者营养监测及预后判断中的意义，旨在达到早期预警，积极治疗，改善预后的目的。

1 资料与方法

1.1病例选择 以慢性肾功能衰竭、慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)4-5期、慢性肾功能衰竭尿毒症期、尿毒症等为关键词在青岛大学附属医院医渡云数据库进行检索，筛选出符合条件的慢性肾功能衰竭患者381例。男198例，女性183例，年龄18～93岁，平均年龄(60.35±16.85)岁。入选标准：①符合人民卫生出版社第8版《内科学》中慢性肾功能衰竭的诊断标准；②入院时进行CD4+T淋巴细胞计数检测。排除标准：①患有自身免疫性疾病和(或)长期使用激素及免疫抑制剂者，包括系统性红斑狼疮、ANCA相关性血管炎、过敏性紫癜、类风湿性关节炎、皮肌炎、系统性硬化病、肝肾移植等患者；②正在进行放化疗的肿瘤相关患者；③有造血系统疾病的患者；④有肝脏疾病的患者。

1.2方法

1.2.1分组方法 根据患者入院时CD4+T淋巴细胞计数分为3组：A组67例(CD4+T淋巴细胞计数<200 cells/μl)，B组175例(200 cells/μl≤CD4+T淋巴细胞计数<544 cells/μl)，C组139例(CD4+T淋巴细胞计数≥544 cells/μl)。3组性别、年龄、透析方式以及原发病等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2.2评分方法 ①结合患者入院情况、护理记录及入院时相关评分量表[日常生活能力评定量表(Barthel指数评定量表)、Morse跌倒危险因素评估量表、Braden评分表以及营养筛查评估单]，以埃德蒙顿衰弱量表[17]为基础，提炼出客观易执行的评价指标，包括总体健康状况、日常生活功能独立性、用药、营养、心理、活动能力，每评价指标为0～2分，总分为0～12分。依据得分定义慢性肾功能衰竭患者衰弱程度：0～3分为非衰弱，4～7分为衰弱前期，8分及以上为衰弱。②急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)由急性生理学评分、年龄指数及慢性健康指数组成，总分最高为71分，分数越高，生理状态差[18]。③序贯器官衰竭估计(SOFA)评分由呼吸(PaO2/FiO2、呼吸支持情况)、凝血(血小板)、肝(胆红素)、循环(平均动脉压、升压药物)、神经(GCS评分)及肾脏(肌酐等)等项目评分组成，每个项目1～4分，总分最高为24分，分数越高，预后越差[19]。

1.2.3观察指标 对本研究中381例慢性肾功能衰竭患者的临床资料进行回顾性分析，包括：①一般资料：年龄、性别、透析方式以及原发病；②实验室指标：CD4+T淋巴细胞计数、T淋巴细胞计数、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PAB)、总蛋白(total protein，TP)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)等；③相关评分：APACHEⅡ评分、SOFA评分及衰弱评分；④患者预后：死亡人数占比。

2 结 果

2.1一般资料比较 本研究共入选慢性肾功能衰竭患者381例，男198例，女183例。衰弱患者总体占比为36.5%(139/381)，而当CD4+T淋巴细胞计数低于正常值时(<544 cells/μl)，衰弱患者占比高达53.7%(130/242)，CD4+T淋巴细胞计数为正常范围时，衰弱患者占比仅为6.5%(9/139)。3组年龄、性别、透析方式及原发病比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2实验室指标比较 3组ALB、PAB、TP比较，差异有统计学意义(均P<0.01)，T淋巴细胞计数、SCr、TC、LDL-C、估算肾小球滤过率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 3组实验室指标比较[M(Q25, Q75)]

2.3相关评分及预后比较 A组APACHEⅡ评分、SOFA评分及衰弱评分高于B组、C组(均P<0.05)，B组APACHEⅡ评分、SOFA评分及衰弱评分高于C组(均P<0.05)；A组死亡人数占比多于B组、C组(均P<0.05)，B组死亡人数占比多于C组(P<0.05)。见表3。

表3 3组相关评分以及预后比较

2.4CD4+T淋巴细胞计数与各指标的相关性 在CD4+T淋巴细胞计数<544 cells/μl的患者中，CD4+T淋巴细胞计数与营养关键指标血清ALB呈明显的正相关(r=0.456，P<0.01)，与衰弱评分、APACHE Ⅱ评分及SOFA评分呈明显的负相关(r=-0.698，P<0.01；r=-0.779，P<0.01；r=-0.682，P<0.01)，见图1～3。此相关性在A组中表现更为突出，CD4+T淋巴细胞计数与ALB、TP皆呈显著正相关(r=0.261，P<0.01；r=0.435，P<0.01)，与衰弱评分、APACHE Ⅱ评分及SOFA评分呈明显的负相关(r=-0.409，P=0.010；r=-0.372，P<0.01；r=-0.255，P=0.038)。同时在B组中我们也发现，CD4+T淋巴细胞计数与血清ALB呈正相关(r=0.322，P<0.01)，与衰弱评分、APACHE Ⅱ评分及SOFA评分呈明显的负相关(r=-0.521，P<0.01；r=-0.680，P<0.01；r=-0.609，P<0.01)，见表4。

图1 在CD4+ T淋巴细胞计数<544 cells/μl的患者中CD4+ T淋巴细胞计数与血清ALB的相关性

图2 在CD4+ T淋巴细胞计数<544 cells/μl的患者中CD4+ T淋巴细胞计数与衰弱评分的相关性

图3 CD4+ T淋巴细胞计数<544 cells/μl的患者中CD4+ T淋巴细胞计数与APACHEⅡ及SOFA评分的相关性

表4 3组CD4+ T淋巴细胞计数与各指标的相关性

2.5生存曲线 根据随访患者的生存情况，绘制生存曲线，3组生存率比较，差异有统计学意义(χ2=9.00，P=0.01)。见图4。

图4 3组Kaplan-Meier生存曲线

3 讨 论

营养与免疫关系密切，两者相互影响。Visekruna等[20]研究发现，饮食作为一种食物抗原可刺激机体的肠道Peyer淋巴结产生CD4+T淋巴细胞，当进食减少时，饮食刺激肠道特有淋巴结的作用减弱，机体产生的CD4+T淋巴细胞会相应地随之减少。慢性肾功能衰竭患者最为常见的临床表现即为消化系统的症状，如厌食，恶心、呕吐等不适[21]，导致患者进食减少。通过食物获得的营养在免疫系统的功能及发育中发挥着重要的作用，因此饮食刺激下降及营养失衡将会影响患者的免疫组成及完整性[22]。近几十年来，很多学者专注于营养影响免疫功能的研究，并已发展成为营养免疫学，营养干预很有可能是一种逆转免疫功能受损很有前景的方法[23-24]。

正常的免疫系统可以防御外来病原体的侵害[25-26]，适当的食物摄入是保持机体免疫功能所必需的[27]，因此可以通过饮食来补充机体所需要的营养，从而进一步调节机体的免疫功能。本研究发现，慢性肾功能衰竭患者的营养与免疫状态存在一定的相关性，当机体营养状况降低时，CD4+T淋巴细胞计数与ALB同步下降, 衰弱发生率高，死亡率高。本研究对纳入的患者进行衰弱评分，发现衰弱与机体免疫状态息息相关，相互影响，慢性肾功能衰竭患者的衰弱并不直接与年龄相关，衰弱的发病年龄明显提前。因此，对于慢性肾功能衰竭患者，CD4+T淋巴细胞计数是灵敏的营养、免疫状态的检测指标，可用于对患者的监测，结合慢性肾功能衰竭患者日常生活功能独立性、用药、营养、心理、活动能力、总体健康状况等方面，尽早识别患者衰弱，通过改善营养状况改善免疫状态，从而达到改善患者预后的目的。

本研究为回顾性研究，研究对象在饮食方面有所差异，不能完全排除饮食的影响；且本研究为单中心、短时间研究，样本量有限，未来需要通过大规模、高质量、长期随访的临床研究，提供更为严谨客观的循证医学证据。

综上，慢性肾功能衰竭患者往往存在营养不良及免疫功能障碍，二者关系密切，具有一定的相关性。CD4+T淋巴细胞计数可以作为营养状态与免疫状态之间的桥梁，敏感地协助我们尽早识别患者的衰弱状况，通过早期的营养补充调节患者的免疫功能，改善患者衰弱状态，改变预后。