径向超声支气管镜联合快速现场评估在细菌学阴性肺结核诊断中的应用

徐敬然，李菲菲，解承鑫，弓 慧，栾其昀，李 黎

(1.喀什地区第一人民医院 呼吸与危重症医学科，新疆 喀什 844000；2. 石河子大学医学院，新疆 石河子 832062)

结核分枝杆菌可引起结核病。目前结核病是全球十大疾病之一，也是可致死性的传染病之一[1]。肺结核是成年人结核病最常见的类型之一。肺结核的诊断主要依靠临床症状、影像学结果、痰细菌学结果(痰涂片和结核分枝杆菌培养)、分子生物学检查(LAMP和GeneXpert)结果。对于痰细菌学结果及痰首次分子生物学检查结果阴性的患者，对肺部病灶组织进行细菌学和病理学检查是帮助确诊细菌学阴性肺结核的重要方法[2]。

径向超声支气管镜(EBUS-GS)和经支气管肺活检(TBLB)是两种支气管内诊断技术，两者结合可提高肺周围病变(pulmonary peripheral lesions, PPLs)的诊断率[3-4]，对细菌学阴性的肺结核患者来说，是一种微创且有效的诊断方法。

快速现场评估(ROSE)是一种快速、实时的细胞学诊断技术，可快速评估样本质量，在不损失样本的情况下做出初步诊断[5]。研究表明，ROSE可以提高诊断率，减少TBLB的并发症[6-7]。

2019年，喀什地区第一人民医院引进ROSE，同时喀什地区第一人民医院是南疆地区首家采用ROSE的医院。本文将探讨联合使用EBUS-GS-TBLB和ROSE对细菌学阴性肺结核的诊断价值。

1 资料与方法

1.1病例选择 收集2020年1月-2020年12月在喀什地区第一人民医院呼吸与危重症医学科住院的痰细菌学结果阴性、首次痰分子生物学检查结果阴性，且临床症状和胸部高分辨率CT(HRCT)疑似肺结核的患者70例，将患者随机分为2组：A组(EBUS-GS-TBLB组)34例，B组(EBUS-GS-TBLB与ROSE联合组)36例。本研究经喀什地区第一人民医院医学伦理委员会批准(2019-05)，所有患者均已签署知情同意书。所有患者在支气管镜检查前禁食水至少4 h。

纳入标准：①年龄 ≥ 18岁；②临床症状及胸部HRCT疑似肺结核；③痰涂片、痰结核分枝杆菌培养及痰分子生物学检查阴性；④患者必须接受相关的术前检查，包括血常规、凝血时间以及心电图等检查，确保患者无支气管镜检查的禁忌证。

排除标准：①痰涂片或痰结核分枝杆菌培养或痰分子生物学检查呈阳性；②凝血功能异常；③严重的心肺功能不全；④不耐受或不符合支气管镜检查适应症；⑤EBUS-GS未发现病灶。

1.2仪器设备 Olympus BF-1T260支气管镜(外径为2.55 mm)、Olympus BF-290F支气管镜(外径为1.95 mm)、Olympus UM-S20-17S腔内超声探头(外径2.00 mm)、Olympus K201引导鞘(直径为2.20 mm)、Olympus CX23显微镜。

1.3操作过程 ①2%利多卡因5～10 ml雾化吸入表面麻醉，患者在局部麻醉和镇静下完成操作。镇静剂为咪达唑仑和舒芬太尼。在操作过程中监测患者的心率、血压和血氧饱和度；②操作前仔细阅读患者胸部HRCT，明确病灶大致位置；③A组：EBUS-GS经鼻推进至病变处，对病灶进行360°断面环形扫描，获得EBUS图像。根据EBUS图像调整探头和引导鞘位置，直至出现特征性的病变超声信号。在确认EBUS图像合适后，助手确保支气管镜固定在患者鼻腔内，将超声探头取出，并将引导鞘留在病灶处。将适当长度的活检钳通过导引鞘进行活检取材，重复取材4～5次。用无菌生理盐水60～80 ml灌洗通道，灌洗3次，收集灌洗液；④B组：活检取材前操作与A组相同。将活检取材的第一块组织快速轻柔地涂抹在无菌玻片上进行ROSE制片。当显微镜下观察到有诊断意义的细胞(如：结核肉芽肿、中性粒细胞、异型细胞等)时，既ROSE结果阳性，继续从原病灶处取材1～2次。当显微镜下未见上述支持诊断的细胞(既ROSE结果阴性)时，则在其他病灶处活检，直到镜下观察到有诊断意义的细胞；⑤组织样本应立即置于福尔马林中固定，然后送病理科进行苏木精-伊红染色(HE染色)和免疫组织染色。每张切片结果由两位病理科医生确认，若意见不同，则由第3位医生讨论后最终决定。灌洗液样本送检验科进行结核分枝杆菌培养、分子生物学检测及结核分枝杆菌荧光染色。见图1。

图1 胸部CT影像、EBUS-GS图像、病理及ROSE的图片 a.疑似患者胸部HRCT； b.EBUS-GS探查并定位的病灶；c.病灶组织病理：肉芽肿伴干酪样坏死(HE×10)；d.病灶组织ROSE染色：肉芽肿(Diff-Quick×40)；e.病灶组织ROSE染色：中性粒细胞(Diff-Quick×40)；f.病灶组织ROSE染色：异型细胞(Diff-Quick×40)

1.4ROSE染色 采用珠海贝索公司的Diff-Quick染液染色。将组织轻轻涂抹在无菌玻片上，将玻片立即在Diff-Quick A液中染色15 s后再Diff-Quick B液15 s。待玻片干燥后，使用Olympus CX23显微镜镜下观察，得出初步细胞学诊断。

1.5肺结核诊断标准 根据中华人民共和国卫生行业标准—肺结核诊断(WS 288-2017)[8]：①组织病理学检查提示肉芽肿伴干酪性坏死；②分子生物学检查：LAMP和GeneXpert之一为阳性；③结核分枝杆菌荧光染色阳性；④结核分枝杆菌培养阳性。

对未确诊的患者随访12个月。

2 结 果

2.1一般资料 两组在年龄、性别、BMI、吸烟情况、红细胞沉降率(ESR)和T-spot方面差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2肺结核的诊断率、取材次数及灌洗液结果比较 A组肺结核有16例(47.06%)，B组有22例(61.11%)。两组在取材次数上差异有统计学意义(P<0.05)，在肺结核诊断率、结核分枝杆菌荧光染色、分子生物学检查、结核分枝杆菌培养结果上差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组肺结核诊断率、活检取材次数及灌洗液结果比较

2.3ROSE结果与病理结果比较 B组确诊肺结核患者22例，病理结果支持肺结核诊断15例，其中13例患者ROSE结果也支持肺结核诊断。病理结果阴性7例，其中6例患者ROSE结果也为阴性。ROSE与病理结果符合率为86.36%(19/22)。ROSE的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为86.67%(13/15)、85.71%(6/7)、92.86%(13/14)、75.00%(6/8)和86.36%(19/22)，见表3。

表3 ROSE与病理结果在肺结核患者中的比较(例)

2.4并发症 胸痛和出血是最常见并发症。如发生轻度出血，通过支气管镜向出血处喷洒肾上腺素(1∶10 000)止血。A组发生胸痛7例，B组发生胸痛5例。胸痛均可忍受且很快缓解，无需治疗。

3 讨 论

本研究结果表明，EBUS-GS-TBLB和ROSE的联合使用提高了细菌学阴性肺结核的诊断率，减少了活检取材次数。

近年来，我国周围型肺结节病人的不断增加，传统TBLB诊断率较低[7, 9]。EBUS-GS通过超声可视化操作，定位病变部位，确定病灶周围血管位置，通过引导鞘采集病灶组织样本，减少出血、气胸等并发症的发生[10-11]。然而，EBUS-GS无法确定是否获得了足够的病灶样本。ROSE的出现，解决了这个问题。

ROSE在呼吸道疾病病变，尤其是肺周围病变(pulmonary peripheral lesions, PPLs)的初步诊断中受到越来越多的关注，已被证明可提高诊断率和准确率[12]。本研究结果表明，ROSE联合EBUS-GS-TBLB将细菌学阴性的肺结核的诊断率从47.06%提升到61.11%(P=0.238)，将活检取材次数从4.53±0.50降低到3.08±0.60(P<0.01)，提高病灶组织采样的质量，减少不必要的活检取材次数。

细菌学阴性肺结核的诊断和治疗一直是难点[13]。目前针对细菌学阴性肺结核的诊断通常基于影像学、分子生物学和免疫学检查。研究表明，通过支气管镜、经皮肺穿刺术对病灶活检，组织样本进行病理学检查[14]，可以提高结核分枝杆菌的检出率[15-17]。本研究对ROSE的诊断效能进行了评估。ROSE与病理结果的符合率为86.36%，其灵敏度86.67%, 特异度85.71%, 阳性预测值92.86%, 阴性预测值75.00%。灵敏度稍低于国外报道的87%～90%[18]。国外，ROSE的操作及细胞识别由细胞学专家完成[19]，而在本研究中，由呼吸内科医生完成。呼吸内科医师虽曾受训于美国医师协会举办的专业细胞学培训(3个月)，但在细胞辨识能力上与细胞学专家还存在一定差距。

在本研究中，EBUS-GS-TBLB联合ROSE对肺结核的诊断率为61.11%，而有研究报道外科胸腔镜的诊断率为100%[20]。外科胸腔镜检查在本地区的费用为5000元，虽诊断率高，但其成本高，侵入性大，并发症多，不适用于全部患者。经皮肺穿刺术(含组织病理检查)费用为900元，但需要在影像科医生操作的CT引导下进行，影像科病人多，CT室使用较为困难。穿刺结束后，患者需卧床24 h，增加了患者的不方便性。EBUS-GS-TBLB的费用为708元，ROSE的费用是140元，EBUS-GS-TBLB联合ROSE的总费用低于外科胸腔镜及经皮肺穿刺术的费用。EBUS-GS-TBLB联合ROSE不仅在经济上具有优势，同时还具有较高的灵敏度及特异度。此外，ROSE可以评估样本质量，并快速作出初步诊断，EBUS-GS-TBLB联合ROSE是值得推荐的方法。

目前我们的研究有两个局限性。首先，这是一项单中心研究。其次，研究样本量小。后续，我们将扩大样本量并进行多中心研究，进一步验证我们的数据。

综上，联合使用EBUS-GS-TBLB和ROSE为细菌学阴性肺结核的诊断提供了新的方向，同时也是一种安全可行的诊断方法。