在LC手术中应用TAP阻滞对术后镇痛效果、应激指标的影响

林洪娇，黄志东，陈梅凤，郭青厚

广东医科大学附属第二医院麻醉科，广东湛江 524003

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）现已逐渐成为胆囊息肉或胆石病手术治疗最常用的临床方法，具有痛苦轻、恢复快、创伤小及相关并发症少等优点。全身麻醉是LC术应用的主要麻醉方法，常采用阿片类镇痛药物作为术中和术后镇痛管理策略，但静脉阿片类药物镇痛会出现术后恶心呕吐、苏醒延迟甚至呼吸抑制等不良事件，进而影响整个围术期的管理[1]。研究提示区域神经阻滞应用能够一定程度上降低术中和术后阿片类药物的使用剂量，腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane, TAP）能够满足腹腔镜手术中及术后的镇痛需要，并具有较高的安全性和有效性[2]，但具体的TAP 阻滞效果及对术后应急指标的影响研究较少。故而，本研究选取2020年9月—2021年9月于广东医科大学附属第二医院拟实施LC手术的94例患者为研究对象，探讨在LC中应用TAP对患者术后镇痛效果、应激相关指标的影响，旨在为临床TAP的临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院拟实施LC手术的患者94例，采用随机数表将其分为TAP组（全身麻醉+TAP）和对照组（全身麻醉），各47例。TAP组：年龄49～75岁，平均（58.7±6.0）岁；男24例、女23例；美国麻醉医师协 会（American society of Aneshesiologists, ASA）分级：Ⅰ级13例、Ⅱ级30例、Ⅲ级4例；平均体质指数（body mass index, BMI）（22.6±1.1）kg/m2。 对照组：年龄44～75岁，平均（56.9±6.3）岁；男26例、女21例；ASA分级：Ⅰ级16例、Ⅱ级29例、Ⅲ级2例；平均BMI（22.8±1.0）kg/m2。两组患者基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.0），具有可比性。本研究方案获得医学伦理委员会的批准后实施，与患者及其家属进行充分沟通后签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[3]：患者需实施全麻下LC手术，择期进行；患者年龄19～75岁；ASA分级：Ⅰ～Ⅲ级；患者体质指数 19.0～25.0 kg/m2。

排除标准：酗酒、吸毒史、药物滥用史者；伴有严重的肝肾功能疾病、凝血系统疾病者；高血压控制不佳、合并糖尿病的患者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 TAP组采用全身麻醉+TAP、对照组采用全身麻醉。全身麻醉：入室后静脉通路开放，乳酸钠林格注射液（国药准字H20055488；规格 10 mL:50 mg）输注，监测血压（blood pressure,BP）、心电图（electrocardiogram, ECG）及血氧饱和度（oxygen saturation, SPO2）。 麻醉 诱导 0.03 mg/kg 咪达唑仑（国药准字H20113433；规格：10 mL:50 mg）、0.3 mg/kg依托米脂乳剂（国药准字H20020511；规格 ：10 mL:20 mg）、3 μg/kg 芬 太 尼（国 药 准 字H20143314；规格：1 mg）及0.2 mg/kg的阿曲库铵（国药准字H20061298；规格：25 mg），气管插管后常规机械通气。

TAP阻滞方法：取仰卧位，常规皮肤消毒，超声诊断仪线阵探头扫描髂骨上棘及第12肋骨间平腋前线，神经阻滞针（22G 80 mm）用超声平面进针并于针尖至TAP感觉到轻微突破感，待回抽确定无血后生理盐水3 mL注入TAP，TAP组注入20 mL盐酸罗哌卡因（0.33%，国药准字H20052665；规格25 mg）进行双侧TAP阻滞，对照组同样方法注入等量生理盐水；TAP15 min阻滞后手术并于切片前进行芬太尼追加。术中持续丙泊酚（国药准字H20093542；规格：25 mg）、芬太尼及阿曲库铵维持。

1.3.2 术后镇痛 两组术后均给予静脉舒芬太尼自控镇痛，自控镇痛配方：20 μg/kg芬太尼加入生理盐水100 mL后混匀注入镇痛泵，输注速率设置为2 mL/h，0.5 mL/单次，锁定时间为 15 min。

1.4 观察指标

对比两组患者手术时间、术中麻醉药物用量、术后不同时间静息状态、活动状态下的视觉模拟疼痛量表（Visual Analogue Scale, VAS）评分、血清皮质醇（cortisol, Cor）、血浆去甲肾上腺素（norepinephrine, NE）、血糖浓度的变化及不良反应发生情况（皮肤瘙痒、恶心呕吐、嗜睡、头昏）。

统计VAS评分时，患者根据自身的疼痛程度在一个标记有10个刻度的软尺上进行标记，由两名研究人员分别读数，求取二者的均值作为疼痛评分，分数范围0～10分，评分与患者的疼痛程度呈正比。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中麻醉药物应用比较

两组患者的手术时间、术中瑞芬太尼用量、术中丙泊酚用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中麻醉药物应用比较(±s)Table 1 Comparison of operation time and intraoperative anesthetic application between the two groups of patients(±s)

表1 两组患者手术时间、术中麻醉药物应用比较(±s)Table 1 Comparison of operation time and intraoperative anesthetic application between the two groups of patients(±s)

组别TAP组（n=47）对照组（n=47）t值P值手术时间（min）54.1±8.9 53.0±8.4 0.616 0.539术中瑞芬太尼用量（μg）398.2±26.1 403.5±29.5-0.922 0.359术中丙泊酚用量（mg）443.7±38.0 448.8±36.4-0.664 0.508

2.2 两组患者术后静息状态与活动状态下的VAS评分比较

术后 2、4、12、24 h，TAP 组患者在活动状态与静息状态下的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、图1、图2。

表2 两组患者术后静息状态与活动状态下的VAS评分比较 [(±s)，分]Table 2 Comparison of postoperative VAS scores in resting state and active state between the two groups of patients [(±s)，points]

表2 两组患者术后静息状态与活动状态下的VAS评分比较 [(±s)，分]Table 2 Comparison of postoperative VAS scores in resting state and active state between the two groups of patients [(±s)，points]

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别TAP组（n=47）对照组（n=47）TAP组（n=47）对照组（n=47）状态静息活动术后 2 h（2.16±0.58）*2.51±0.55（2.57±0.62）*2.94±0.58术后 4 h（2.81±0.63）*3.20±0.61（3.28±0.69）*3.64±0.61术后 12 h（2.77±0.40）*3.31±0.62（3.31±0.64）*3.62±0.60术后 24 h（2.31±0.52）*2.59±0.48（2.89±0.57）*3.22±0.60

图1 两组静息状态的VAS评分Figure 1 The VAS scores of the resting state in the two groups

图2 两组活动状态的VAS评分Figure 2 The VAS scores of the active state in the two groups

2.3 两组患者应激指标水平比较

术前，两组Cor、NE、血糖水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 12 h，TAP组患者的Cor、NE水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者应激指标水平比较(±s)Table 3 Comparison of the levels of stress indicators between the two groups of patients(±s)

表3 两组患者应激指标水平比较(±s)Table 3 Comparison of the levels of stress indicators between the two groups of patients(±s)

组别TAP组（n=47）对照组（n=47）t值P值Cor（ng/mL）术前118.3±16.1 115.5±17.4 0.810 0.420术后 12 h 157.9±26.0 180.2±28.2-3.986＜0.001 NE（μg/L）术前230.2±28.6 227.1±24.8 0.561 0.576术后 12 h 284.8±31.5 310.4±34.0-3.787＜0.001血糖（mmol/L）术前4.70±0.42 4.78±0.40-0.946 0.347术后 12 h 5.31±0.52 5.43±0.47-1.174 0.244

2.4 两组患者麻醉相关不良反应发生率比较

TAP组患者的不良反应发生率（8.51%）低于对照组（23.40%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients

3 讨论

与传统的开腹胆囊切除术比较，LC术属于微创手术方式，但术后仍存在轻至中度的术后疼痛，其中内脏疼痛、腹壁切口疼痛和右肩部疼痛是LC术后疼痛的主要部位[4]。研究表明LC术后疼痛主要是创伤后躯体痛，与热敏及机械敏刺激造成的皮肤初级伤害性传入纤维导致的中枢神经系统的功能改变有关[5]。为了降低患者的术后疼痛感并促进患者的早日康复，多模式镇痛越来越广泛地应用于术后镇痛中。

腹横肌平面阻滞被视为有效的镇痛方法逐渐在腹腔镜手术中得到应用，特别是联合可视化技术后，通过超声引导的TAP 阻滞其有效性和安全性得到了进一步提高[6-7]。本研究结果显示，TAP组和对照组患者的手术时间、术中瑞芬太尼用量、术中丙泊酚用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），上述结果说明LC中应用TAP阻滞并不会增加手术时间及手术过程中麻醉药的应用量。

切口痛和内脏痛是腹部手术的主要疼痛来源，其中切口痛最为剧烈，良好的术后疼痛改善是评价麻醉方法临床效果的重要指标[8-9]。本研究结果显示，术后2、4、12、24 h，TAP组患者在活动状态与静息状态下的VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。上述结果提示LC中应用TAP阻滞，便于术后更好地控制患者疼痛。超声引导内进针的TAP阻滞能够清晰可见穿刺针走行和局麻药注射后形成的低回声区，准确率更高，腹横肌肉由于较少的平面血管，药物清除时间显著延长，因而镇痛效果得到延长，术后VAS评分显著降低。文献提示下腹皮区由髂腹神经及髂腹股沟神经支配，而上述神经需要通过TAP而达至腹壁前侧并沿相关分支支配外侧壁各肌层，因此通过TAP阻滞能够更有效提高镇痛效果[10-11]。

手术创伤产生的应激反应原作用于整个躯体，进而引起包括下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和蓝斑-交感-肾上腺髓质系统等神经内分泌反应的强烈兴奋，进而使醛固酮、Cor、促肾上腺皮质激素及儿茶酚胺等应激因子的分泌升高[12]。相关文献也提示手术创伤的严重程度和应激反应程度与术后不良反应的发生率呈显著正相关[13-14]。本研究TAP组和对照组的应激指标比较结果显示，术前，TAP组和对照组的Cor、NE、血糖水平差异无统计学意义（P＞0.05）；但术后12 h，TAP 组患者的Cor、NE水平均低于对照组（P＜0.05）。上述结果说明LC中应用TAP阻滞对减轻手术引起的应激反应具有积极作用。腹横肌平面注入局麻药进行TAP阻滞能够阻断部分腹膜区域及前腹壁传入伤害性感受性刺激，降低术中的疼痛刺激，从而抑制神经内分泌反应及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和蓝斑-交感-肾上腺髓质系统等神经内分泌反应的兴奋性，进而抑制Cor、NE的释放，降低血液中的Cor、NE水平。本研究结果还显示，TAP组患者的麻醉相关不良反应发生率（8.51%）低于对照组（23.40%）（P＜0.05）。上述结果说明LC中应用TAP阻滞安全性更高，可减少麻醉相关不良反应，值得在临床范围内推广应用。既往研究发现TAP阻滞可能会引起机体炎症反应而激活相关不良反应，发生率约为8%[15]，但本研究中尚未观察到，还有待进一步扩大样本量证实。

综上所述，LC中应用TAP阻滞，对于术后更好地控制患者疼痛，减轻手术引起的应激反应具有积极作用，同时可减少麻醉相关不良反应。