韩明向教授治疗肺结节的经验

石孟瑶 韩明向 童佳兵 李泽庚

摘要：肺结节的病因病机主要是外邪或内伤，包括七情、先天体质因素引起的气机不畅，气血阴阳失司，产生痰、瘀互结的实性病理产物，病位在肺，与肺、脾、肝三脏关系密切。韩明向教授认为治疗肺结节主要以消瘰丸加减为基础，调畅气机为核心及根据临床症状加减，结合中西医治疗，定期复查胸部CT，能取得一定临床疗效。

关键词：肺结节;韩明向;名医经验;中医

中图分类号：R256.1   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）03-0004-03

肺结节是一种通过影像学检查发现的肺部<3 cm多发的或孤立的局灶性、类圆形阴影，常无临床症状。随着人们生活水平升高及注重健康，体检发现肺结节检出率日益增高[1]。部分肺结节尤其是部分实行结节，恶变程度高，对生命健康的有一定的威胁，因此对肺结节的早诊断、早干预、定期随访预防癌变很关键[2]。针对≤8mm的肺结节西医治疗方法主要是定期复查随访[3]，而中医治未病的理念可以很好地运用到肺结节防治策略上[4]。韩明向教授是全国名老中医，已躬耕杏林60余载，熟读中医经典并灵活运用于临床，笔者有幸跟师学习，现总结韩老对肺结节治疗经验如下。

1 病因病机

肺结节在传统中医上与“痰核”、“肺积”、“咳嗽”等类似。韩老认为肺结节的发病主要是外邪内伤导致的本虚标实之病。肺为娇脏，邪易侵袭，气易上逆，痰易留伏，虚实易成，痰瘀故生，久滞不去，乃成积聚。

1.1 外邪 肺的生理特点“肺主气，司呼吸”，肺禀气与自然界，除了外感六淫，外界中的邪气，如雾霾、工业重金属废弃物及灰尘等易入肺[5]。如《诸病源候论》曰：“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”所言，外邪耗伤肺气，损伤肺络，引起机体气血阴阳失司，导致气滞、痰凝、血瘀郁结于肺，形成肺部实性病理产物。且肺结节起病多隐匿，非一日能成，大多数无明显症状[6]。

1.2 内伤

1.2.1 七情内伤 《济生方·积聚论治》“……有如忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏，逆于四肢，传克不行，乃留结而为五积。在肺曰息贲，在肾曰奔豚。”五志过极，极易致病。怒伤肝，悲伤肺，思伤脾，肝主疏泄，脾乃气机升降之枢纽，肺主一身之气，情志伤此主气机之脏，导致气机失常，血失统帅，久之气滞血瘀，日积月累则生实邪。

1.2.2 体质因素 《素问·通评虚实论》：“气虚者，肺虚也。”韩老认为气虚体质患者多有肺气虚，这也是肺位结节的易发因素之一。气虚易感，病程迁延，邪郁太阴，久而化瘀，痰瘀互结，则成实邪，病位在肺。《诸病源候论·气病诸候·结气候》指出：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”，气郁体质多因肝失调达，疏泄失常，气机郁滞，痰瘀成积。《古今醫统大全·郁证门》言：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”有研究统计恶性肺结节中气郁质占比约15%[7]，因此依据中医治未病原理，早期纠正体质偏颇，干预肺结节进一步恶化。

2 诊疗特色

2.1 初者攻之主消散 肺结节多不伴明显临床症状，此时患者机体正气未大虚，肺部积块较小，此时适宜理气活血，通络消积。韩老古方今用，消瘰丸加减散之。方中选用牡蛎、夏枯草等破气消积散结之药;久瘀化热，患者伴或不伴咳黄稠痰，加入鱼腥草、蒲公英清热解毒散结;配伍浙贝母解毒利痰，开宣肺气;玄参如张完素所言，乃枢纽之剂，肃清而不浊，二药合之清肃肺金。黄芪、莪术、薏苡仁、玄参此四味意为开胃健脾恐消散伤脾胃，又取培土生金之意。其中莪术防恶变。现代研究证明莪术可以抑制肿瘤细胞血管的增殖，可以抑制新生血管形成，发挥防止癌变的作用[8-9]。

2.2 气机调畅为核心 韩老在使用消瘰丸的基础上，辨证施治，调畅气机。若患者表现为神疲乏力、脘腹痞闷、泄泻等脾虚表现，常以补中益气汤加减;若出现腹胀，纳不佳，加用莱菔子、木香、砂仁，行气健脾。肝气不舒，表现为双肋部胀闷不适，素日情绪不畅，或易怒则，用逍遥散加减;出现夜寐不安难以入睡者，加用酸枣仁、茯神、远志、百合等。肺气虚可见患者表虚自汗，素日易感，玉屏风加减，若有咳嗽、伴或不伴白黏痰，韩老常用紫菀、款冬花等，其中紫菀乃肺中血药，可开泄肺郁，宣通窒滞，疏通肺络;若痰黏难咯，伴咽干则加用麦冬、桑白皮等润肺养阴之品。

2.3 定期随访重调养 韩老认为，肺结节一般无明显临床症状，问诊过程中关注患者职业、长期居住地，排除外界环境因素的影响，若在环境污染较严重的环境建议患者日常做好防护或更换环境。还要注重情绪调养，勿过多忧虑，放宽心态。再者注意饮食有节，起居有常，加强锻炼。最后还需定期随访，密切关注肺结节的形态大小改变。

3 典型病案

2019年10月21日初诊：谢某，女，63岁，职业：教师，患者诉去年体检发现肺部结节，2018年11月18胸部CT示：（1）右肺下叶见大小4 mm×3 mm大小实性结节。（2）双肺多发实性小结节。1月前再次体检，2019年9月19胸部CT示：（1）右肺下叶见大小6 mm×5 mm大小部分实行结节。（2）双肺多发实性小结节。患者近期咳嗽1周，伴痰色黄不易咯出，晨起咽干，神疲乏力，伴脘腹胀满，纳食一般，睡眠可，二便调，言语低沉，舌淡苔薄黄，脉濡涩。中医诊断：咳嗽（气阴两虚证）。治以：养阴清热，行气散结。方以消瘰丸合养阴清肺汤加减。处方如下：黄芪30 g，莪术15 g，薏苡仁20 g，玄参15 g，浙贝母10 g，牡蛎20 g，蒲公英20 g，鱼腥草20 g，枇杷叶10 g，石斛10 g，蛇舌草20 g，生牡蛎20 g，半枝莲20 g，桑白皮10 g，麦冬10 g，天冬10 g，五味子10 g，知母10 g，木香10 g，陈 皮10 g，莱菔子20 g，炙甘草 6 g，薄荷 6 g，牡丹皮10 g（14剂，每日1剂，饭后30 min温服）

2019年11月4日二诊：患者诉咳嗽好转，仍有少量黄色黏痰，晨起咽干较前改善，仍纳食不佳，脘腹胀满较前略有改善，神疲乏力，睡眠可，大便溏薄，小便正常，舌淡苔薄，脉沉细。中医诊断：肺积（肺脾气虚）。治以：补肺健脾，行气散结。方以消瘰丸合补中益气汤加减。原方去半枝莲、桑白皮;加山楂10 g，砂仁10 g，鸡内金10 g，仙鹤草10 g，酒黄精20 g。（30剂，每日1剂，饭后30 min温服）

2019年12月4日三診：患者诉晨起咽干明显改善，纳食不佳明显缓解，神疲乏力较前好转，脘腹胀满较前改善，睡眠可，二便调，舌淡苔薄，脉沉细。中医诊断：肺积（肺脾气虚）。治以：补肺健脾，行气散结。原方去知母、麦冬、天冬、五味子。（30剂，每日1剂，饭后30 min温服）

2020年1月1日四诊：患者复查胸部CT示：（1）右肺下叶见大小2 mm×2 mm大小实性结节。（2）双肺多发实性小结节较前片减少。脘腹胀满较前改善，睡眠可，二便调，舌淡苔薄，脉细。中医诊断：肺积（肺脾气虚）。治以：补肺健脾，行气散结。原方继服一个月，嘱患者定期随访，注意锻炼，加强营养，调节身心。

按：本病患者患者初诊结合胸部CT及临床症状咳嗽且痰色白不易咯出，且晨起咽干结合兼证，辨为气阴两虚证，治法以养阴清热，行气散结为主，方以消瘰丸合养阴清肺汤加减，兼见患者脘腹胀闷，予以木香、陈皮、莱菔子等化滞理气健脾。二诊患者咳嗽已明显缓解，仍有阴虚症状，而纳食不佳，脘腹胀满等脾虚引起的气滞症状严重;加强健脾和胃之剂如山楂、砂仁、鸡内金;仙鹤草、酒黄精补气润肺，改善疲劳;咽干伴少量黄黏痰，偶咳嗽二冬二母汤加减继续巩固治疗。三诊阴虚情况基本好转，去二冬二母汤，继续加强补肺健脾。四诊复查胸部CT右肺部分实行结节转实性结节且结节大小明显减少，其他部位多发实性小结节减少，说明治疗有效，嘱患者继续巩固治疗，注重调养。

4 小结

肺结节作为临床常见疾病，具有一定的恶变率，给患者带来了心理负担。中医药"治未病"的思想，针对肺结节发挥其特色优势。韩老认为肺结节的本质在于本虚标实;标实以痰瘀互结为主，注重消散，主祛瘀化痰，破气消积;本虚，依据证型佐以健脾益气、疏肝解郁、补肺固表及润肺养阴等;能够抑制肺结节生长、多发，甚至缩小、消失。

参考文献：

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[2]吴茂芳，蔡静静，莫欣，等.多发肺结节的鉴别策略研究进展[J].肿瘤学杂志，2021，27（3）：170-174.

[3]周清华，范亚光，王颖，等.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）[J].中国肺癌杂志，2016，19（12）：793-798.

[4]黄炜萍，刘剑兰，徐权，等.肺结节论治[J].河南中医，2021，41（6）：837-839.

[5]张苏，于世寰.肺结节病发病机制研究进展[J].临床与病理杂志，2019，39（7）：1537-1541.

[6]周杰，王玥慧，李志明，等.络病学说指导下的肺结节“肺气亏虚，毒阻肺络”病机探讨[J].中国医药导报，2020，17（28）：133-136.

[7]陆王娟，周贤梅.中医体质在肺结节早期诊治中的应用探讨[J].陕西中医，2018，39（4）：518-520.

[8]曹知勇，陈静芹，吕挺，等.莪术油对卵巢癌VEGFA，STAT3，mTOR的调控机制[J].中国实验方剂学杂志，2021，27（14）：70-80.

[9]臧文华，胡久略，唐德才，等.黄芪、莪术联合顺铂对人肝癌裸鼠CD147、iNOS表达的影响[J].时珍国医国药，2020，31（4）：785-788.

（收稿日期：2022-01-26）