从升降理论探讨浆细胞性乳腺炎

禹尧　樊英怡　张琼　陈娜娜　裴晓华

摘要浆细胞性乳腺炎是临床常见病症，目前其发病原因尚不明确，且易反复发作。气机升降理论最早见于《黄帝内经》，气机升降与脏腑功能密切相关，其中“肝升肺降”“脾升胃降”“心肾相交”等尤为重要，升降失常是多数疾病发生的内在机制，乳腺疾病也不例外，从升降理论探讨浆细胞性乳腺炎的发病机制和治疗原则具有重要的临床价值。

关键词浆细胞性乳腺炎;气机升降;脏腑;升降失调;疏肝清肺;通调中焦;交通心肾;辨证论治

Discussion on Plasma Cell Mastitis from the Theory of “Rise and Fall”

YU Yao，FAN Yingyi，ZHANG Qiong，CHEN Nana，PEI Xiaohua

（1 Beijing University of Traditional Chinese Medicine; Beijing 100029，China; 2 Third Affiliated Hospital of Beijing

University of Traditional Chinese Medicine; Beijing 100029，China; 3 Fangshan Hospital，Beijing University

of Traditional Chinese Medicine，Beijing 102499，China）

AbstractPlasma cell mastitis is a common clinical condition，and the cause of its current disease is not clear，and prone to recurrent attacks.The theory of rising and falling of the qi movement is first seen in the Yellow Emperor′s Inner Book，the descending and ascending of qi movement is closely related to the function of viscera，in which “liver ascending lung descending”.Spleen ascending and stomach descending“intersection of heart and kidney” and other viscera ascending and descending are particularly important.Ascending and descending disorder is the internal mechanism of most diseases，and breast disease is no exception.From the theory of ascending and descending we explore the pathogenesis of plasma cellbased mastitis mechanism and treatment is of great significance.

KeywordsPlasma cell mastitis; Ascending and descending of qi movement; Viscera; Ascending and descending disorders; Soothing the liver and clearing the lungs; Regulating the middle Jiao; Communicating the heart and kidney; Syndromes differentiation

中圖分类号：R261文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.04.014

浆细胞性乳腺炎（Plasma Cell Mastitis，PCM）是一种好发于非哺乳期的非细菌性的慢性乳腺炎症，多见于青中年女性[1]。PCM由Ewing于1925年初次提出，其临床表现以反复的乳晕区肿块、乳房脓肿、乳晕部窦道、非周期性乳房疼痛、乳头凹陷为主[2]。近年来PCM的发病率逐年增加，占乳房良性病变的4%～5%[3]，给现代女性健康带来了极大的困扰。现代医学认为PCM发生的原因主要与乳头发育异常、上皮过多角化造成乳管阻塞和分泌物潴留、乳腺外伤、内分泌失调等因素有关[4]。目前PCM的西医治疗手段主要有手术治疗、抗生素治疗、脓肿引流等，其中手术治疗能够彻底清除病灶，但恢复时间较长，且极易复发，或形成窦道经久不愈，而抗生素治疗效果不佳或治疗周期长[5]。

中医学认为，乳房的发育、盛衰为五脏六腑之精气所主，其中肾藏先天之精气、脾胃化生后天水谷之精微、肝藏精血疏调气机都与PCM的发生密切相关[6]。陆德铭[7]于20世纪80年代首次将此类疾病命名为“粉刺性乳痈”。中医学认为粉刺性乳痈的病因病机为：内生痰湿，阻塞经络，气血壅滞成块;湿热瘀滞，蒸腾化热，热盛肉腐而成脓，脓溃而成瘘;冲任失调，气血运行不畅等[8]。临床将其分为导管扩张期、肿块期、脓肿期、瘘管期[9]，根据PCM不同分期选用不同的中医治疗方法。中医治疗方案多样，中药口服治疗贯穿疾病的整个诊疗过程，所以分析PCM的发病机制尤为重要，是中医辨证论治的主要理论依据。气机的升降影响着全身脏腑功能的协调，同时脏腑功能又是气机升降的主要场所和内在体现;升降失衡是各类疾病发生发展的根源，乳房疾病也不例外。本文试从升降理论论述PCM发病机制，以期为临床治疗提供新的思路。

1PCM发病的理论基础——气机升降

升降理论初见于《黄帝内经》：“出入废则神机幻灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”升降理论是中医理论的精髓，气机升降是气的基本运动形式，升降出入也是人体生长发育的基础，人体的正常生理活动也是建立在气的运动基础之上的，血、津、液等精微物质由气机运行化生而来，故曰：“气能化津、化液、化血。”气机的升降出入在人体中的能量变化体现为空气、水和食物等物质的摄取，在体内经五脏六腑的转运消化和吸收，变为汗、尿、便等形式排出，这是最基本的生理活动。《素问》曰：“人体脏腑、经络、形体官窍等是气机升降出入的场所。”故气机的升降出入是通过脏腑的功能活动来实现的，换而言之，人体脏腑功能的活动都是气机升降出入的具体体现，人体五脏六腑上下分布，各脏腑处于一种动态平衡的状态中。脏腑功能的协调，有赖于气的升降出入运动，而气的升降出入运动，又以脏腑的基本生理活动为基础[10]，故气机的升降有赖于肝气条达、脾气健运、心气旺盛、肾气纳藏、肺气宣降等。人体是一个有机的整体，人体气机的升降出入与脏腑的气机关系密切，其中一脏受病均会影响其他脏腑，以致气机升降失衡而致病。

2PCM的中医病机——脏腑气机升降失司

导致PCM的发病原因及其临床表现虽不尽相同，但从发生的根本原因来看，升降失常是其共性和基本特征，同时又决定了PCM的发展趋势。若气机升降失司，则脏腑功能受限，气血津液不能正常化生或者转化，产生痰、瘀、毒等一系列病理产物[11]。中医学认为引起PCM的原因正是痰、瘀、毒[12]，痰、瘀、毒产生的同时又会加重气机升降失调，如此循环往复而发于人体局部。相关研究认为，PCM的发生可能与自身免疫相关。这是机体失衡的一种表现，升降失调是引起疾病发生与局部变化的内在机制，各脏腑生理功能失调是其根本[13]。

2.1肝气主升，肺气主降通常把肝升于左而肺降于右的生理联系称之为“龙虎回环”。叶天士《临证指南医案》中曰：“但人身气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降曰迟，肝横司升曰速。”表明肝气之升、肺气之降既是正常的生理表现，又对全身气机升降出入的平衡协调起着重要的调节作用。肺主一身之气，能够调节全身脏腑之气的运行，其中肺的呼吸运动，是气的升降出入运动的具体表现。《柳州医话》认为“七情之病，必由肝起”，因情志不畅而致郁，因郁而影响气机，故肝气郁结，导致气机升降失常;同时因气郁而化火，肝火炽盛，上乘于肺，则肺气不行，宣降失衡，人体气机的正常升降运动失调。同时，肝之火热灼伤津液，炼液成痰，肺又为贮痰之器，则形成气滞痰凝之象。研究表明，PCM的发病与气滞痰凝的病机关系密切，金不制木，则肝木亢旺，致气机升降失调，肝肺同病，发为PCM[1415]。PCM治疗周期长，属于慢性疾患，损耗肝血，血少不能养肝，肝不滋则枯，肝郁则迁延不愈，故PCM易反复发作，如此循环往复给患者带来极大的痛苦。

2.2脾主升清，胃主降浊《四圣心源·劳伤解》云：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁;胃降则心肺亦降，故金水不滞。”突出说明了脾胃在脏腑升降中的重要性。脾气以升为健，胃气以降为和，为一身升降之枢纽，脾胃升降得宜，纳运相成，共同维持了食物的输布，以及气血的运行。现代人的饮食生活习惯喜食肥甘厚味，以致食积内停，困乏脾胃;或因思虑过多而伤脾，从而影响脾胃之升降，导致脾气不升，胃气不降;或因压力过大而致肝气不舒、情志抑郁，以致肝木克土，不仅影响脾气升清，致脾失健运、清气不升，又可影响胃气降浊，致胃失和降、胃气上逆。脾胃受损，运化失司，气机升降失常，则津液输布失常。《外证医案汇编》云：“乳证，皆云肝脾郁结，则为癖核;胃气壅滞，则为痈疽。”表明脾胃的升降协调失常而致痰湿壅滞不仅是PCM发病的病理因素，同时痰浊日久而化热，或脾不升清，胃气壅塞，会进一步加重疾病的发展，出现酿热而成脓，乳房发为痈疽，局部形成脓肿甚至溃破的一系列表现。脾胃升降失常，不仅直接导致中焦不和，中焦升降失调，也会进一步影响全身的气机升降，从而出现痰饮、水湿等病理产物，痰湿过盛又最易困乏脾胃，水湿之邪无法排出，聚于乳房局部而结块，形成浆乳，瘀久化热而成脓。这与现代医学认为PCM的发病因素是由乳房导管内异常分泌物堆积，刺激管壁发生超敏反应，形成无菌性炎症，进一步形成肿块的病机相同[12]。

2.3肾主一身之阴，心主一身之阳从阴阳、水火的升降角度来说，在上者宜降，在下者宜升，火升发、水敛降，升已而降，降已而升。心为阳脏而主升，是阳热之气上行的表现，不仅维持了心本身的生理功能，而且温养了全身的脏腑经络。肾为水脏而主纳藏，为先天之本，生命之根，是气机敛降的体现;心与肾一属火，一属水;一主动，一主静;一居于上而温煦全身，一居于下而降全身之火热;一阴一阳，协调通达，畅达全身气机升降。心火下达于肾，才能与肾阳共同温煦肾阴，使肾水不寒。肾水上济于心，才能与心阴共同涵养心阳，使心火不亢;肾无心之火则寒，心无肾之水则炽。《医学正传》云“盖妇人百病，皆自心生，如五志之火一起，则心火亦从而燔”，表明心火旺盛是妇人（妇科、乳腺等）病的重要因素之一。现代人生活节奏快、压力大，熬夜等不良生活习惯均会导致心火上炎。心火亢盛于上，无法下达肾水，腎水则寒于下，得不到肾水滋养，影响脏腑气机的升降，心火内炽，火毒壅滞脉络，局部气血不畅则成瘀而结块于乳房，心火旺盛则结块化热而成脓，可见乳房局部红肿热痛同时伴有心烦气躁、睡眠不佳的表现。心肾不交，肾水不制心之火热，心火不滋肾水之寒，呈现出一派上热下寒之象，虽乳房局部红肿热痛，但仍可见少腹冷痛、头晕耳鸣、腰酸腿软等一系列临床表现。

3PCM的中医治则——调畅脏腑气机之升降

3.1通调肝气，肃降肺气肝主升，肺主降，肝肺同时受病，或因肝升太过，或因肝郁不舒，而肺降不足，气机升降失调。肝为刚脏，体阴而用阳，女子以肝为先天，肝又为“血海”，中医学认为疏肝药物易劫肝阴，故治疗中在疏肝气的同时更宜柔肝敛肝，养血以滋阴。肝为木，肺为金，治疗中应宣降肺气，令肺金司治节之职，起制木之能，金能抑木，以降肝升太过。故治疗肝气郁结在疏肝气的同时要宣降肺气，临证中肝肺同病虽主要责之于肝，但单选用疏肝理气之品效不佳者，应调整治疗方法，予以清金制木之法或疏肝清肺之法。导管扩张期、肿块期肝郁不升或升发太过，肺降不及者，选用柴胡清肝汤或瓜蒌牛蒡汤。柴胡清肝汤中用柴胡疏肝理气，同时选用当归、白芍、生地黄、天花粉等以养肝血，在疏肝的同时避免耗伤肝阴;牛蒡子、连翘之属通达肺气。现代医学研究表明柴胡清肝汤中的多味药物具有抑制炎症的效果[16]。瓜蒌牛蒡汤中全瓜蒌、牛蒡子清热散结、解毒消肿;柴胡、青皮、陈皮疏肝理气、化痰解郁;金银花、连翘、炒山栀、黄芩、甘草清热解毒消肿;皂角刺托毒排脓、活血消肿，柴胡黄芩一升一降。全方共奏清热解毒、理气消肿之功。在临证中兼加脾虚胃滞者，当添麦芽、山楂在疏肝理气的同时和胃消滞。

3.2通调中焦，升降合和脾胃是全身脏腑和气机升降之枢纽，脾以升为健，胃以降为和。脾与胃，阴阳互济，燥湿合宜，从而保证了脾升胃降的动态平衡。治疗当以调和脾胃，苦辛通降为要。苦辛合用，取辛能发散，苦能降泻之意，调畅中焦气机，升清降浊，调节一身之气的升降。1）初期（导管扩张期）：由于肝气不舒，克制脾土，致脾气不升，胃气不降反逆，当以疏肝健脾、清热降胃为要。2）肿块期：热盛者当疏肝降肺，清热散结，可选用柴胡清肝汤加小陷胸汤加减。小陷胸汤方中黄连苦寒，清泄热结;瓜蒌实清热化脾胃之痰，导痰下行;半夏化痰浊，降胃之逆气，消痞散结。上三药相配，共奏辛开苦降、清热化痰之功。柴胡清肝汤加小陷胸汤加减合用调畅中焦之气机，化脾胃之痰，散乳房局部之结。3）脓肿期：由于脾虚湿盛、胃热酿脓者可选用透脓散加味，方中用黄芪益气，辅以当归、川芎养血活血;穿山甲、皂刺透发散结，软坚溃脓;加黄连、黄芩、半夏等药物清降和胃，共具托毒溃脓之功。黄芪具有多重免疫调节功能，不仅能够调节固有免疫系统，而且能够调节特异性免疫系统，通过影响免疫器官、T淋巴细胞、B淋巴细胞及多种细胞因子实现免疫调节作用[1718]。4）瘘管期：脓腐不尽、正虚邪滞选用托里消毒散加减，治宜补气养血，托里排脓。方中黄芪、党参、白术、茯苓、甘草补气健脾以升清;当归、白芍、川芎补血活血同时滋养胃阴;白芷、皂角刺溃疡排脓。诸药合用，共奏补气益血、托里排脓之效。现代药理学研究证实，方中所含有的黄酮、皂苷和香豆素、甾体类及萜类成分能够促进创面愈合的作用[19]。胃喜润而恶燥，赖水以济燥，故清胃仍当顾护胃阴，在运用寒凉之药通降的同时防止过伤胃阴。PCM往往脓肿期长，反复流脓不尽，与痰湿化热成脓、湿性黏滞的特性相符，故在PCM脓肿期要着重调畅中焦，消除痰湿。

3.3温肾水，降心火肾主水，心主火，心肾相交，水火既济，首见于孙思邈的《备急千金要方》，其言：“心者火也，肾者水也，水火相济。”而水火相济与气之升降有着密切的联系，正如周慎斋所言“心肾相交全凭升降，心气之降，是由肾气之升，肾气之升，又因心气之降”。肾水不能上济心火，使心火炎于上，心火不能下济于肾，使肾水寒于下，导致心肾同病。表现出一身上热下寒之征象，治疗当以“温水制火”，临证中瘘管期肾水寒凉明显但稍有心火亢盛者宜选用阳和汤加清上之品，方中重用熟地黄滋补阴血，配以血肉有情之物鹿角胶，益精养血，并用大辛大热之肉桂、姜炭，去恶生新，通利经脉，以资肾阳，温煦肾阴，使肾水不寒。佐以白芥子、麻黄，开腠理、通经络，使寒邪散之有路，引阳气由里达表，通行周身。现代药理研究已经证实，阳和汤能扩张血管，增加白细胞，并有激素样作用[20]，能够促进瘘管的恢复。同时应选用黄连、栀子等清降心火。瘘管期上热下寒明显者可选用乌梅丸，原方主要用于安蛔止痛，但后世多数医家认为此方可用于治疗上热下寒证[21]。方中细辛、当归、干姜、蜀椒、桂枝等大辛大热之药能升能散以温肾水，黄柏、黄连苦寒之药能降能泻以引心火至肾中，苦辛并用寒热同调。在治疗过程中还须注意交通心肾，既要交又要通，补中有通，泻中有交[22]，可选用交泰丸，以黄连、肉桂一升一降、一寒一热共奏交通心肾之功。PCM由于心火旺盛而起病，病程长，易反复发作，久病则及肾，出现一系列肾阳不足的证候。阴阳互根互用，久则无法温煦肾水，肾水寒于下，不能克制心火亢盛。如此循环往复，疾病愈加严重，更易反复发作。

4结语

气机升降是人体正常生理运动的前提和基础，脏腑功能是其具体表现，升降也是脏腑的特性。气机升降失常是疾病发生的关键因素，脏腑功能失调是疾病的本质，PCM的发生与气机升降失常、脏腑功能失衡有密切的关系。认清PCM发生的本质，找准气机升降失衡的相关脏腑，明确不同病机以调理气机，运用疏肝气、降肺气、通调中焦之气、交通心肾之气等不同方法，同时根据疾病所处的初期、肿块期、脓肿期等不同时期，病症合参，选用不同的药物组方加减治疗，方能达到最佳治疗效果。

参考文献

[1]赵洋洋，耿中利.浆细胞性乳腺炎的中西医治疗研究进展[J].新疆中医药，2019，37（2）：124126.

[2]王瑞，胡啸明，刘胜.中医治疗浆细胞性乳腺炎的研究进展[J].四川中医，2016，34（4）：219221.

[3]杨兴霞，武彪.浆细胞性乳腺炎的诊治进展[J].中华乳腺病杂志（连续型电子期刊），2015，9（2）：115118.

[4]Vargas HI，Vargas MP，Eldrageely K，et al.Outcomes of clinical and surgical assessment of women with pathological nipple discharge[J].Am Surg，2006，72（2）：124128.

[5]韩旭.粉刺性乳痈发病机制及中医内外合治法研究概况[J].辽宁中医药大学学报，2018，20（12）：221224.

[6]楼映，阙华发，蒉纲，等.唐汉钧运用脾胃论观点治疗中医外科疾病举隅[J].上海中医药杂志，2004，38（10）：3032.

[7]陆德铭.中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：83.

[8]朱艳萍.吕培文治疗浆细胞性乳腺炎的临床经验[J].北京中医药，2016，35（11）：10331034.

[9]任凡录，蔡相军.浆细胞性乳腺炎中西医研究进展[J].现代中西医结合杂志，2018，27（29）：33033306.

[10]卢笑晖.卢尚岭“气机升降逆乱致中”理论及其应用[J].山东中医杂志，2020，39（2）：103107.

[11]刘瑞，花宝金，侯炜.从气机升降学说论肿瘤病机[J].中医杂志，2014，55（7）：544547.

[12]舒然晞，张嗣兰，吕钢.“痰瘀毒”与浆细胞性乳腺炎相关性探讨[J].中国中医急症，2018，27（8）：14051407.

[13]张超杰，孔成.非哺乳期乳腺炎的免疫学研究进展[J].大连医科大学学报，2014，36（4）：307313.

[14]范洪桥，刘丽芳.疏肝达胃、佐金制木法治疗浆细胞性乳腺炎[J].吉林中医药，2013，33（10）：998999.

[15]劉宇飞，安甜，王春晖，等.中医治疗浆细胞性乳腺炎评述[J].中医学报，2019，34（2）：289293.

[16]章烨欣，杨银，陈鹏，等.金黄散外敷联合柴胡清肝汤口服治疗浆细胞乳腺炎20例[J].河南中医，2020，40（6）：890893.

[17]洪妍，刘小花，陈亚丽，等.黄芪药材不同提取部位增强免疫力的药效学研究[J].浙江师范大学学报：自然科学版，2017，40（2）：201205.

[18]匡海学，崔娜，张雅男，等.商陆皂苷对脂多糖诱导的小鼠乳腺炎的影响[J].中国实验方剂学杂志，2020，26（14）：6571.

[19]李依洋，杨珍，张晓娜，等.基于分子对接及网络药理学的托里消毒散精简方促糖尿病创面愈合作用机制研究[J].中草药，2018，49（14）：32983308.

[20]陈志丹，王晶莹，蒋燕.阳和汤临床应用研究进展[J].现代中医药，2017，37（1）：8688.

[21]苏锦华.乌梅丸加减治疗上热下寒型眩晕的临床疗效观察[J].中国医药指南，2020，18（4）：12.

[22]武子健，张雪松，董鑫，等.运用气机升降组方治病[J].吉林中医药，2019，39（5）：570574.

（2020-09-08收稿本文编辑：芮莉莉）临床研究

基金项目：首都卫生发展专项项目（首发20187032）;北京中医药大学青年教师项目（2018JYBZZJS173）

作者简介：禹尧（1992.10—），女，硕士研究生，规培医师，研究方向：中医药防治乳腺疾病，Email：15510111986@163.com

通信作者：裴晓华（1963.10—），男，博士，主任医师，研究方向：中医药防治乳腺疾病，Email：pxh_127@163.com