头项针联合经颅磁刺激对脑梗死后认知功能、血流动力学及脑源性神经营养因子的影响

尚亚新，张 迪，张金玲

(1. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

脑梗死是指各种原因导致脑部血液循环障碍后出现的脑组织局部缺血、缺氧的病变损伤，引发脑神经功能缺损，其常见的并发症为认知功能障碍。研究发现，近年来我国脑梗死及脑梗死后认知功能障碍发病率逐年上升[1]。认知功能障碍以注意力难以集中、无法辨识空间、记忆力下降、表达能力差等脑功能受损为主要表现，如果不加以重视，不仅会持续加重病情，而且会增加患者的心理负担，影响患者的康复进程和生活质量。目前，临床针对脑梗死后认知功能障碍主要以药物治疗和康复训练为主，包括胆碱酯酶抑制剂、氨基酸拮抗药物、抗氧化剂等，但疗效并不理想，且具有费用高、易产生不良反应等缺点[2]。因此，在临床探寻有效治疗脑梗死认知功能障碍的方法显得至关重要。近年来针灸在治疗脑梗死后认知功能障碍等脑血管疾病方面得到了广泛认可[3-4]。笔者观察了头项针联合经颅磁刺激对脑梗死认知功能、脑源性神经营养因子(BNDF)和脑部血流动力学的影响，主要目的是为临床治疗脑梗死后认知功能障碍提供新的医疗思路和方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究选择2019年8月—2021年6月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院神经内科并确诊为脑梗死后认知障碍者60例，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[5]脑梗死诊断标准,且经影像学检查证实；病程不超过6个月;MMSE评分≤26分；年龄40～70岁;精神状况正常，能积极配合治疗。排除由颅外伤等其他疾病导致的认知障碍者；伴有凝血障碍及其他系统原发病者；存在经颅磁刺激治疗禁忌证者：如使用起搏器等电子装置者、大面积脑梗死者、刺激区域有痛觉过敏者等；不能坚持完成临床试验者。应用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组各30例，2组患者性别、年龄、病程和受教育程度等一般资料经统计学处理差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法 2组患者入院后均依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[5]给予阿司匹林等药物抑制血小板聚集、他汀类药物调节血脂、皮下注射胰岛素控制血糖等常规治疗。对照组给予经颅磁刺激疗法，选用经颅刺激仪(武汉依瑞德公司，YRD-CCY-Ⅱ型)，按照国际脑电图标准将“8”字形线圈的两线圈相交的中点放置在右侧背外侧前额叶皮质对应的头皮位置，频率调整为10 Hz，运动阈值选择为100%，调整电流输出为1 mA。治疗组在对照组的基础上加以头项针疗法。①参考《高氏针刺十绝》[6]认知障碍选穴：情感区、晕听区、风池、翳明、供血、风府为主，配穴取两侧太溪、三阴交、足三里、合谷。②针刺操作：患者取坐位，露出针刺部位，医者选用0.30 mm×0.40 mm一次性不锈钢针(华佗牌，苏州医疗器械厂生产)，取头部穴位情感区(前发际上2 cm，距前后中线旁开2 cm，与中线平行2 cm长直线)、晕听区(耳尖直上1.5 cm处，向前向后各引2 cm的水平线)，平刺快速进针，使针刺达到帽状腱膜层，200次/min快速捻转，以患者耐受为度；取颈部穴位风池、供血(风池下2 cm)、翳明、风府(针刺时要缓慢进针，严格控制深度)，刺入15 mm，针尖略向内下方；配穴均直刺进针25～30 mm。③手法：行捻转补法。留针30min，期间行针2次，每周治疗6 d。2组均治疗4周。

1.3观察指标 ①治疗前后采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[7]对患者的认知功能进行评价，包括记忆、注意、抽象、执行功能与视空间等多个方面，总分为30分，总分≥26分为认知功能正常，若受教育年限≤12年，则总分加1分。②BNDF水平：在住院治疗当天及治疗结束时，分别取患者静脉血应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测BNDF水平。③脑血流动力学：治疗前后采用TCD检测患者大脑中动脉平均血流速度(Vm)及搏动指数(PI)。

2 结 果

2.12组患者治疗前后认知功能评分比较 2组患者治疗后MoCA评分均明显高于治疗前，且治疗组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脑梗死后认知功能障碍患者治疗前后MoCA评分比较分)

2.22组患者治疗前后血清BNDF水平比较 2组患者治疗后血清BNDF水平均明显高于治疗前，且治疗组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脑梗死后认知功能障碍患者治疗前后血清BNDF水平比较

2.32组患者治疗前后脑血流动力学指标比较 2组患者治疗后Vm均明显快于治疗前，且治疗组明显快于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。对照组PI指数无明显改善(P>0.05)；治疗组PI指数较治疗前明显降低，且明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组脑梗死后认知功能障碍患者治疗前后脑血流动力学指标比较

3 讨 论

脑梗死后认知功能障碍是由于大脑血管粥样硬化等多种因素，导致局部血液灌注量下降，病灶局部神经组织缺血、缺氧坏死，破坏信息传递环路，出现一系列认知、记忆、表达等异常表现[8]。研究显示，由于大脑动脉闭塞，脑组织缺氧缺血诱发氧化应激反应，继而造成认知环路损伤、脑内神经递质分泌紊乱及氧自由基损伤，致使脑神经功能受损，最终导致患者学习记忆能力和认功能障碍[9-10]。因此，机体的认知功能与大脑供血系统具有重要关系，尤其是颈内动脉系统主要供应海马、额颞叶等与认知能力直接相关的区域。大脑中动脉为颈内动脉的直接延续，其供血状况直接影响患者的认知功能。BNDF主要存在于中枢神经系统的海马、脑皮质等组织中，能促进神经元分化和突触重塑，对其具有正向促进作用，与学习记忆功能密切相关[11]。研究表明，BNDF通过介导不同的蛋白信号通路影响神经元结构和功能，调控认知障碍的进展[11-12]。张洁等[13]认为BNDF可通过与亲和力受体结合，激活PI3K-Akt通路、PLC-PKC通路等一系列重要信号转导通路，发挥抑制细胞凋亡、减轻神经元损伤、促进神经元修复等作用，从而改善认知和学习记忆能力。脑组织缺氧导致大脑氧化与抗氧化功能失衡，氧化中间产物积累过多，抑制BNDF表达，造成神经元的衰老与凋亡，影响认知能力。临床研究证实血清BNDF水平与患者认知功能的状况密切相关[14]。

中医认为脑梗死后认知功能障碍属于“痴呆”的范畴，病位在脑，以肝、脾、肾脏腑亏虚为本，与痰、瘀等因素相关。如汪昂《本草备要》记载：“人之记性, 皆在脑中。”张锡纯《医学衷中参西录》记载：“老年人精气虚衰，气血不足，以至阳化风动，气血上逆，挟痰挟瘀，直冲犯脑，蒙蔽清窍，元神失聪，而灵机记忆皆失。”[15]针灸作为传统的治疗手段，能有效改善患者认知和学习能力。现代研究表明，针刺能显著调节脑血管的收缩能力，改善脑部血液循环和脑代谢，促进神经营养因子释放，抑制神经元衰退与凋亡，提高大脑皮质兴奋性，促进神经细胞重塑和神经元修复[16-17]。本研究所用头项针疗法中，风池、供血、风府和翳明皆位于颈项部，其深层有椎动脉、椎静脉分支，针刺刺激可改善双侧椎-基底动脉和大脑侧支供血，增加局部血流灌注，促进神经递质的释放，抑制神经元凋亡和坏死；晕听区、情感区位于大脑额叶、颞叶头皮投影区域，针刺刺激可以提高大脑皮质细胞兴奋性，清除自由基，改善脑部供血和脑组织能量代谢，促进衰退神经元的能量代谢。有研究认为针刺头穴能促进神经营养物质的表达，调控相关蛋白通路，抑制神经细胞凋亡，改善认知功能[18]。张绍华等[19]认为头穴刺激能消除炎症反应，减轻氧化应激损伤，使部分病灶区域神经细胞功能恢复，改善患者认知功能和精神状态。太溪为足少阴肾经原穴，三阴交为足三阴经交会穴，合谷、足三里皆为阳明经穴位，四穴相合可补益肝肾，健脾和胃，补血益气。经颅磁刺激是一种将电流脉冲通过脉冲磁场作用于大脑神经系统的神经电生理技术，可兴奋大脑皮质神经元，加速损伤神经元的修复，提高神经递质活性和释放，改善脑神经功能[20]。研究认为经颅磁刺激的作用机制可能为提高患侧大脑皮质的兴奋性，与来自健侧大脑半球的生理抑制电活动达到新的平衡，从而改善患者学习和记忆功能[21]。冉丽等[22]研究结果显示经颅磁刺激能增强皮质兴奋性和突触重塑性，加速神经网络重构和损伤神经元修复，增加受损神经元的BNDF表达，改善患者的认知功能。

本研究显示，治疗组治疗后MoCA评分、血清BNDF水平、血流动力学指标改善情况均优于对照组。证明头项针联合经颅磁刺激法治疗脑梗死后认知功能障碍能有效改善患者的认知状况，增加BNDF表达和局部灌注血流，促进大脑学习记忆功能的恢复，为临床医治脑梗死后认知功能障碍探寻了新的手段。但本研究未能进一步从分子层面揭露头项针联合经颅磁刺激治疗脑梗死后认知障碍的作用机制，今后需要进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。