可视化环锯在腰椎间盘突出症椎间孔镜手术中的运用效果

张浩 赖维华 郭诗晓 林宇锋 谢美兆 练伟东

【摘要】 目的：探討椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症（LDH）患者时选用可视化环锯技术的临床效果。方法：选取2019年1月-2020年11月在梅州市第二中医医院诊治的56例LDH患者作为对象，根据随机数字表法分为两组。观察组28例，行经皮椎间孔镜手术治疗时使用可视化环锯技术。对照组28例，行常规椎间孔镜手术治疗。观察两组手术指标、腰腿疼痛评分、腰椎功能评分及腰椎功能障碍指数评分变化情况。结果：观察组平均椎间孔成形操作时间、手术总时间均短于对照组，术中平均摄片次数明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，观察组治疗后腿部、腰部视觉模拟评分（VAS）均明显更低，日本骨科协会（JOA）评分明显更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后6个月，观察组Oswestry功能残障指数（ODI）评分中疼痛、提物、肌力、下肢功能、生活自理评分均明显低于对照组（P<0.05）。结论：LDH患者行椎间孔镜手术治疗时应用可视化环锯技术，可有效降低术中摄片次数，缩短椎间孔成形操作时间及手术总时间，提高手术治疗安全性及腰椎稳定性，促进患者术后腰椎功能得到更好恢复。

【关键词】 腰椎间盘突出症 可视化环锯 椎间孔镜 疼痛 腰椎功能

Application Effect of Visual Circular Saw in Intervertebral Foraminal Endoscopic Surgery for Lumbar Disc Herniation/ZHANG Hao， LAI Weihua， GUO Shixiao， LIN Yufeng， XIE Meizhao， LIAN Weidong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： 0-064

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of visual circular saw technique in the treatment of lumbar disc herniation （LDH） by intervertebral foraminal endoscopic surgery. Method： A total of 56 patients with LDH in Meizhou Second Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2019 to November 2020 were selected and divided into two groups according to the random number table method. In the observation group， 28 cases were treated with visual circular saw technique during percutaneous foraminal endoscopic surgery. In the control group， 28 cases were treated with conventional intervertebral foraminal endoscopic surgery. The changes of operative index， waist and leg pain score， lumbar function score and lumbar dysfunction were observed. Result： The average operation time of intervertebral foramen plasty and total operation time of the observation group were shorter than those of the control group， and the average number of intraoperative film taking was less significantly than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the VAS scores of legs and waist in the observation group were significantly lower， and JOA scores were significantly higher in the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after treatment， ODI scores of pain， extraction， muscle strength， lower limb function and self-care scores in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of visual circular saw technique in intervertebral foraminal endoscopic surgery for patients with LDH can effectively reduce the times of intraoperative fluoroscopy， shorten the time of operation， improve the safety and stability of operation， promote the recovery of lumbar function.

[Key words] Lumbar disc herniation Visual circular saw Intervertebral foraminal endoscopic Pain Lumbar function

First-author’s address： Meizhou Second Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Meizhou 514000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.014

腰椎间盘突出症（LDH）是骨科临床诊治中一种较为常见的脊柱退行性疾病，中老年人为该病的高发群体[1]。疾病发生后，因腰椎间盘髓核组织发生脱水等退行性改变，在外力作用下纤维环发生破坏，髓核随之突出，压迫和刺激神经根，从而发生腰背痛、下肢神经根性放射痛，不仅给患者带来巨大痛苦，还会严重影响患者的生活质量[2-3]。经皮椎间孔镜下椎间盘切除术（PETD）是目前临床上用于LDH患者治疗的常用术式。该种手术方式应用过程中表现出手术时间短、创伤小、并发症少等诸多优点[4]。PETD术操作的关键步骤在于对椎间孔进行扩大成形。其中环锯、骨钻等均为临床上常用于关节突成形的辅助工具。本研究主要深入探讨镜下可视化环锯技术辅助下PETD术治疗LDH的临床效果及价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取56例在梅州市第二中医医院诊治LDH患者作为对象。病例选取时间为2019年1月-2020年11月。根据随机数字表法将纳入对象分为两组，各28例。纳入标准：（1）经临床检查明确存在明显单侧神经根受压症状及体征;（2）经腰椎动力位X线片检查明确腰椎具有良好稳定性;（3）经标准保守治疗时间超过8周无效;（4）经临床CT、MRI检查确定达到手术指标。排除标准：（1）伴有严重基础性疾病如高血压、冠心病、凝血功能障碍疾病;（2）腰椎感染、腰椎畸形、肿瘤等;（3）腰椎责任节段存在不稳或责任神经根无法明确的病变;（4）无法耐受局部麻醉手术及存在精神心理障碍者。本研究经医院伦理委员会批准。患者或家属均对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 观察组 患者手术体位取俯卧位。做好C臂机透视调整，术中进行影像学检查，明确标准腰椎正侧位透视，明确定位需要手术的腰椎责任节段，在对应皮肤的表面做好棘突中线、手术腰椎间隙、髂棘线、安全线标记，同时标记好具体的腰背部表皮穿刺点、方向及头倾角度。L4～5和L5～S1均选择于棘突中线旁开12～14 cm位置作为进针处，实施常规消毒和鋪巾。使用与0.9%氯化钠注射液以1︰1比例稀释的浓度为1%的盐酸利多卡因注射液（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021072，规格：5 mL︰0.1 g）20 mL行局部浸润麻醉，将穿刺针及导丝置入，透视见位置满意后再沿着导丝做一个长度为8 mm的皮肤切口，沿着导丝将逐级扩张套管置入，通过C臂机摄片明确置入位置正确，套管予以退出，置入可视化环锯及椎间孔镜，镜下实施关节突上软组织清理，使上关节突骨块充分暴露，可视化环锯镜下实施关节突成形操作，环锯在椎间孔镜直视状态下实施关节突环切，扩大椎间孔进行成形（图1、2），逐渐成形至患侧间隙上下椎弓根内侧缘，椎间孔镜辅助直视状态下，再做环锯旋转至关节突骨块随之转动（说明骨块已完全锯断），遂将骨块去除，并再次进行镜下工作通道清理。当神经根、髓核、黄韧带等结构在镜下均清晰显示时，经常规椎间孔镜工作套管实施下一步操作。若镜下缺乏清晰术野，镜下操作位置无法清晰分辨时，做好环锯方向调整，再行镜下二次成形，直至获得清晰术野。然后再按照经皮椎间孔镜手术镜下实施规范操作，直至术毕。

1.2.2 对照组 给予患者常规经皮椎间孔镜手术治疗，术中未使用可视化环锯技术。具体手术操作步骤同于观察组。术后处理：术后给予患者甘露醇（生产厂家：石家庄四药有限公司，批准文号：国药准字H13023037，规格：250 mL︰50 g）250 mL静滴，1次/d，脱水，给予甲钴胺注射液（生产厂家：湖南五洲通药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20057884，规格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg肌注，1次/d，进行营养神经治疗。术后患者以卧床休息为主，休息时间为6～8周，根据术后恢复情况嘱患者佩戴腰围下地做行走活动，期间避免弯腰负重、久站或久坐，禁止重体力劳动。

1.3 观察指标及评价标准 （1）观察两组相关手术指标，具体为手术总时间、椎间孔成形操作时间、患者术中出血量、摄片次数。（2）采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评价患者治疗前、术后第2天的腿部、腰部疼痛情况，分值为0～10分，0、10分分别表示无疼痛感、最剧烈疼痛，分数越高则疼痛程度越严重[5]。（3）采用日本骨科协会（JOA）评分评估患者治疗前、术后第2天腰椎功能状况，具体从主观症状、日常活动受限度、临床体征以及膀胱功能等几个方面进行评估，评分范围0～29分，评分结果高表明腰椎功能好[6]。（4）治疗前、治疗后6个月采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估患者腰椎功能障碍，评价项目包括提物、生活自理、疼痛、下肢功能、肌力，一共5项内容，每项0～20分，总分100分，评分结果越低提示腰椎功能障碍越轻微，反之则提示腰椎功能障碍严重[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男16例，女12例;年龄25～65岁，平均（44.12±2.58）岁;病程4～11个月，平均（8.15±1.52）个月;突出节段：L4～5 19例，L5～S1 9例。对照组男18例，女10例;年龄23～65岁，平均（45.57±2.16）岁;病程4～12个月，平均（8.23±1.48）个月;突出节段：L4～5 20例，L5～S1 8例。两组患者性别、年龄、病程、腰椎间盘突出节段比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组相关手术指标比较 两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组椎间孔成形操作时间、手术总时间均明显短于对照组，术中平均摄片次数明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组疼痛、腰椎功能比较 治疗前，两组患者疼痛、腰椎功能评估结果比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者腰腿疼痛均有明显缓解，腰椎功能均有明显改善，且观察组腿部、腰部VAS评分均明显低于对照组，JOA评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组腰椎功能障碍比较 两组患者治疗前腰椎功能障碍评估结果比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后6个月，两组患者腰椎功能障碍均得到明显改善，且观察组ODI评分相比对照组显著更低（P<0.05）。见表3。

3 讨论

腰椎间盘突出症LDH是一种多发病和常见病，患者患病后腰椎纤维环可出现破裂情况，髓核有不同程度突出，病情严重者甚至会出现髓核脱出，导致脊髓和神经根受压，进而引起下肢和腰部疼痛，甚至会导致下肢瘫痪[8]。经皮椎间孔镜手术是目前临床用于LDH患者治疗的常用术式，且具有创伤小、出血少、对人体正常结构破坏小、精准度高、手术时间短、安全性更高等优点[9]。经椎间孔入路进入椎管内直接行神经根松解和减压技术（TESSYS）是目前PETD术中应用的主要技术，需实施关节突部分骨质磨除成形，在保护关节突关节的前提下，按需将椎间孔扩大，在合适的位置置入工作通道，凭借脊柱内镜广角以及放大效果，在直视状态下将突出压迫神经的髓核彻底摘除，使神经根获得彻底松解，又不造成新的纤维环破裂口，降低复发的可能性，保证手术治疗获得良好效果[10-11]。

TESSYS技术的实施必须做到精确定位病灶，因此手术过程中会出现对穿刺方向进行反复调整，实施多次X线摄片等情况，放射线照射影响相对较大，且反复穿刺会明显增加硬膜囊破裂引起神经根损伤的发生风险[12]。通道建立前将关节突腹侧部分切除成形，扩大椎间孔，能够为镜下实施操作提供良好空间条件，是TESSYS技术运用的关键环节[13]。如何有效、安全地实施椎间孔下方关节突切除成形，是保证经皮椎间孔镜椎间盘切除术能够顺利完成并取得良好效果的关键。目前临床上主要应用骨钻器械、环锯等行关节突切除。骨钻器械主要利用骨钻磨切作用实现椎间孔扩大[14]。该种器械的应用不会切割到神经，操作安全性较高，但对定位有极高要求，术中需实施多次透视，且骨钻容易滑至关节突腹侧，效率受到明显影响[15]。环锯指的是采用环锯的锯齿行关节突切割，能够获得较高成形效率[16]。可视化环锯能够在镜下直接观察到上关节突尖部、腹侧以及外侧，行关节突成形;可视状态下实施切割，能够防止出口神经根遭受损伤;能够以患者实际情况为根据行镜下按需成形，尽可能少破坏腰椎小关节的稳定性;对于新手来说，其学习难度曲线将明显降低，设备价格也相对较低;透视状态下能够对穿刺方向进行多次调整，缩短手术时间，减少摄片次数，降低放射暴露，提高手术治疗安全性[17-18]。鄭国卿等[18]研究指出，可视化环锯技术应用过程中，通常仅需锯半环，能够获得清晰视野，识别镜下实施结构解剖，可动态掌握环锯实际深度，镜下观察到骨块随环锯转动时提示骨块已锯穿，使用髓核钳取出骨块。一次成形完成后根据实施情况可第二次或三次成形，直至椎间孔获得必要的充分扩大，然后放入工作通道，实施相关操作[19]。可视化环锯技术的操作更加符合外科手术的操作习惯，对神经干扰明显更少，通道建立时间缩短，透视次数减少，手术安全性提高，术后恢复速度加快和康复效果得以提高。本研究结果显示，相较之对照组，观察组在PETD术中使用可视化环锯技术后，椎间孔成形操作时间及手术总时间均更短，术中摄片次数更少，且患者术后VAS及ODI评分均更低，JOA评分更高。表明可视化环锯技术的应用可明显缩短椎间孔镜手术总时间，且能够明显减轻患者术后疼痛，改善术后腰椎功能，获得更理想的手术治疗效果，与李杰等[20]研究结果保持良好一致性。

综上所述，可视化环锯技术用于LDH患者椎间孔镜手术中，能够有效提高手术效率及安全性，可根据患者情况直视下按需行椎间孔扩大成形，同时保护腰椎小关节的稳定性，又不造成新的纤维环破口，降低术后腰椎间盘突出的复发率，并可使医患双方术中放射接触量明显减少，术后获得更理想的临床治疗效果。

参考文献

[1]张显华，姚啸生.老年腰椎间盘突出症的手术治疗策略[J].实用中西医结合临床，2019，19（1）：177-180.

[2]李涛，张同会，谢维，等.可视化环锯辅助下椎间孔镜技术治疗脱出游离型腰椎间盘突出症[J].中国临床神经外科杂志，2020，25（9）：597-599.

[3] KAI M L，QING Z，LING H L，et al.Systematic evaluation and meta-analysis of acupuncture treatment for residual pain after lumbar disc herniation[J].Journal of Hainan Medical University，2020，26（3）：16-21.

[4]李俊杰，梁舒涵，唐谨，等.可视化环锯辅助经皮内镜治疗椎板间隙狭窄的L5S1椎间盘突出症[J].实用骨科杂志，2020，26（8）：729-733.

[5]刘毅，张道虎，鲁沂，等.可视化环锯行关节突二次成形在腰椎间盘突出并椎管狭窄经皮椎间孔镜术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（5）：509-510.

[6]夏梦娇，王振飞，陈涛，等.全脊柱内镜下可视化环锯单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症[J/OL].中华临床医师杂志（电子版），2019，13（11）：801-805.

[7]魏兵.腰椎间盘突出症患者椎间孔镜手术后复发的危险因素分析[J].实用骨科杂志，2019，25（2）：101-104.

[8] KAI S，LI G Z，XU W，et al.A Systematic Review and Meta-analysis for Duhuo Jisheng Decoction Combined with Manipulation in Treatment of Lumbar Disc Herniation[J].Journal of Hainan Medical University，2020，26（1）：32-38.

[9]張高峰，王功臣，李金超，等.经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的临床效果及对患者VAS、ODI评分的影响[J].临床医学工程，2020，27（11）：1455-1456.

[10]朱小建，曹建华，郭张建，等.自制自攻环锯在可视化椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症中的应用价值[J].中国临床医学，2020，27（1）：111-116.

[11]德布新.改良椎间孔镜TESSYS治疗游离型腰椎间盘突出症的临床研究[D].呼和浩特：内蒙古医科大学，2019.

[12]陈明，赵劲民，程浩，等.可视化四象限三级关节突成形法在经椎间孔入路内镜减压治疗腰椎管狭窄症中的应用[J].骨科，2020，11（4）：304-310.

[13]张涛，张子禄，高凯，等.可视化旋切工作套管在椎间孔镜关节突成形中的应用[J].实用骨科杂志，2020，26（3）：252-254.

[14]李杰，张杰锋，李益明，等.椎间孔镜术中骨钻与环锯关节突成形的比较[J].中国矫形外科杂志，2019，27（7）：597-601.

[15]吴忌，李越，楚福明，等.内镜可视化“V”区解剖引导下椎间孔成形术[J].中国矫形外科杂志，2020，28（15）：1418-1421.

[16]徐彬，吴恒，吴钒，等.经皮内镜下腰椎间盘切除术中环锯与环钻在椎间孔成形中应用的对比研究[J].中国中医骨伤科杂志，2020，28（11）：65-68.

[17] ZI H Y，CHAO X Z，GUI X X，et al.Acupuncture and/or moxibustion for the treatment of lumbar disc herniation：quality assessment of systematic reviews[J].Traditional Medicine Research，2020，5（4）：282-294.

[18]郑国卿，徐文停，杜亮，等.经皮椎间孔镜微创手术治疗腰椎间盘突出症的疗效[J].临床骨科杂志，2020，23（2）：177-179.

[19]李利军，孙久强，宋洁富.1切2中垂直内移测量法在高位腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜侧路手术治疗中的应用[J].中华解剖与临床杂志，2020，25（1）：43-48.

[20]李杰，刁文博，李益明，等.可视化环锯在椎间孔镜侧路关节突成形的应用[J].中国矫形外科杂志，2019，27（24）：2242-2246.

（收稿日期：2021-08-10） （本文编辑：占汇娟）