医用胶在部分甲床缺损再生和修复中的应用

李军，李海山，张旗

（安徽医科大学附属合肥医院 急诊科，安徽 合肥 230011）

随着我国工农业机械化程度的不断提高，手指开放性损伤的发生率也相应增多，甲床缺损是急诊创伤患者的一种常见损伤。甲床缺损在5 mm以内者居多，清创后使用油纱布覆盖加压包扎行常规伤口换药治疗处理[1]；但是甲床缺损创面如何更好地止痛止血，一期闭合伤口，降低感染率，恢复其良好的外形及功能仍是一难题[2]。目前医用胶临床上主要用于皮肤伤口粘合，用于治疗甲床损伤罕见报道。本研究采用医用生物胶其主要作用是一期封闭创面及止血，创造甲床生长的环境，促进甲床再生和修复。甲床可再生及远位移动学说发现并证实[3]，细胞从甲基质向甲床移动，并再从甲床近侧向远侧移动，是本研究的理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年12月-2020年6月收治的甲床缺损患者共91例（106指/趾）。医用胶组46例（56指/趾），男25例（23指/6趾），女21例（24指/3趾）；年龄14～65岁。对照组45例（50指/趾），男25例（27指/2趾），女20例（17指/4趾）；年龄14～65岁。致伤原因：均为利器伤导致的甲床缺损。

纳入标准：伤后6～8 h就诊；甲床缺损＜5 mm，并愿意配合检查与治疗。排除标准：⑴明显指/趾骨损伤；⑵甲根缺损；⑶污染重不能一期闭合；⑷指/趾腹软组织缺损骨外露；⑸不能配合治疗或者失访。

1.2 治疗方法

两组患者均在利多卡因喷雾剂表面麻醉下，残余指/趾甲如损伤剥离需去除，加用利多卡因注射液，行指/趾根部神经阻滞麻醉，采用止血带止血；行创面彻底清创将失活的组织及异物去除使缺损创面平整。医用胶组采用纱布蘸干创面后，将医用胶（主要成分α-氰基丙烯酸正丁酯）涂至创面表层，使用纱布快速蘸除多余胶水，使其在短时间内凝结，并以透明和均匀的形式呈现出来，厚度为 0.1～0.2 mm。最后纱布疏松包扎以保护胶膜，避免胶膜破损，平均7 d更换一次保护纱布。对照组使用油纱布覆盖创面，普通纱布加压包扎，嘱患者保持敷料干燥，每2～3 d换药一次。两组患者术后均口服广谱抗生素预防治疗3 d。

1.3 评定方法

VAS疼痛评分标准[4]：将疼痛从0-10分为十一级：0代表没有疼痛，10代表最大的疼痛。依据患者自身的感觉，从0-10中间选择1个级别来代表自己的疼痛。1-3分代表疼痛比较轻微，患者可以忍受；4-6级代表疼痛会影响睡眠，但可以忍受；7-10分代表患者有逐渐强烈的疼痛，不能忍受。

指甲愈合疗效评定的方法[5]：⑴与健侧对比伤甲外观是否光滑平整，有无裂甲、嵌甲、纵嵴等；⑵伤甲甲上皮有无粘连和切迹；⑶甲体附着力；⑷有无感觉过敏、疼痛症状。评价标准：优：上述4条均达到或几乎达到要求；良：基本达到要求或1～2条次要内容未达到要求；差：未达到评价要求。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0软件分析处理实验数据。计量资料以均数±标准差（±s）描述，采用t检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义；计数资料以百分比描述，采用 χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对全部患者进行3～6个月的临床观察[6-7]，医用胶组平均术后3周生物胶膜自行脱落，55指/趾一期愈合，1指术后1周时因胶膜破损出现感染症状（创面可见脓性分泌物，局部红肿疼痛），二次清创后予以抗感染药物治疗，待创面清洁后，行生物胶再次覆盖，二期愈合，医用胶组残留甲床均向远位生长至指骨末端(图1-8)。对照组平均术后4周创面痂壳脱落，44指/趾一期愈合，6指/趾出现感染症状，二次清创后继续换药及抗感染治疗，二期愈合。

图1 术后第1天

图2 术后第1周

图3 术后第3周

图4 术后第11周

图5 术后第1天

图6 术后第1周

图7 术后第4周

图8 术后第8周

2.1 两组愈合效果比较

观察组指甲愈合优良率较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表1 两组指甲愈合效果比较（n）

2.2 两组术后第1天疼痛评分、创面愈合时间及换药次数比较

术后第1天在两组疼痛评分、创面愈合时间及换药次数方面，医用胶组均较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05，表 2）。

表2 两组术后第1天疼痛评分、创面愈合时间及换药次数比较（±s）

表2 两组术后第1天疼痛评分、创面愈合时间及换药次数比较（±s）

组别 n 术后第1天疼痛评分 创面愈合时间（d） 换药次数医用胶组 56 1.44±0.60 19.57±3.09 2.64±0.61对照组 50 4.04±0.92 28.36±2.57 9.32±1.74 t值 17.29 15.83 26.86 P值 0.02 0.03 0.00

2.3 两组感染发生率比较

在感染发生率方面，医用胶组较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组感染发生率比较（n，%）

3 讨论

医用生物胶在临床上主要用于粘合皮肤创缘，该医用材料的问世，改进了表浅伤口缝合的历史，是临床医疗技术的革命性进步。近些年随着医用胶的广泛推广及应用，新的使用方法被不断发现，文献报道[8-9]，在创面止血、缝合修复、破裂脏器修补加固、瘘管和窦道的粘堵等方面有很好的疗效。近期偶有研究报道医用胶在甲床损伤中的应用[6，10]，认为医用胶可以避免传统缝合对甲床的破坏，减少创面出血，抑制甲床畸形，不阻碍甲床愈合生长。本研究医用胶用于甲床缺损浅表创面，主要作用是一期封闭及止血缺损创面，创造甲床生长的环境，促进甲床再生和修复，是既往研究的拓展。所选病例均为甲基质未损伤的部分甲床缺损患者，在医用胶涂抹后形成的痂壳随甲床生长向远端移动，约3周（19.57±3.09）d从缺损创面脱落，残留甲床均向远位生长至指骨末端，研究结果验证了甲床可再生及远位移动学说，及甲床缺损创面使用医用胶不会阻碍残留甲床组织的推进生长。

3.1 甲床缺损的修复方法

甲床缺损手术治疗的关键是保留伤指的长度和外形，尤其是指甲的存在对于伤指的功能和外形意义重大。甲床缺损的传统治疗方法有残端修整、鱼际皮瓣、邻指皮瓣、筋膜皮瓣、指动脉岛状皮瓣、游离皮瓣、腹部皮瓣以及甲皮瓣移植等[11]，其手术目的重点在于修复软组织缺损，然而对于伤指甲床和甲体的修复却关注不多。近期有研究认为[12]，局部推进皮瓣结合改良甲床扩大术较传统手术方法能更好地恢复伤甲外形和长度，达到美容修复指端的效果，但缺点在于易发生皮瓣尖端坏死、推进困难、指腹塑形难度高。近期还有研究使用人工真皮修复甲床缺损[7]，发现甲床缺损覆盖的人工真皮血管化后，形成类甲床样组织，与原甲床衔接平整，可最大限度恢复甲床形态。但不足在于目前人工真皮普遍价格比较昂贵，不是所有患者经济状况都能承受。总之，随着医疗技术的进步及患者对愈合效果要求的提高，临床甲床缺损治疗方法越来越注重甲床和甲体修复。本研究以甲床可再生及远位移动学说为医用胶组的理论依据，注重发挥甲床再生潜力，促进甲床和甲体修复。

3.2 医用胶替代甲体的机理

甲床可以为甲体提供足够的营养和支持，同时，甲床又是相对脆弱的组织，其需要甲体覆盖保护，两者共同发展，相互依存。但是，甲床受损时甲床具有更强的再生能力，临床观察发现受损甲床愈合速度比甲体快，受损甲床丧失甲体适当塑形及压迫后，会致甲体愈合期间产生瘢痕及变形等。近些年来，国内及国外医学人员加强了指甲再生及甲床修复重建的研究，认为术后覆盖原甲体或塑料板及硅胶片等固定，利于甲床恢复，防止新生甲畸形成效显著[13]。近期报道[14]，生物胶粘合替代甲床缝合治疗甲床损伤，认为涂抹后迅速凝固的胶体涂层具有较强的塑形功效，可以在短时间内代替甲体，更加利于甲床恢复避免新生甲畸形。本研究医用胶组新生甲愈合优良率96.4%高于对照组78.0%，结论支持医用胶有替代甲体的作用。

3.3 医用胶的优点

因为甲床的各个方向均伴有动脉，为其提供充足的血液，血运丰富，所以缺损创面术中止血非常困难；又甲床组织薄脆，术后更换敷料时难以避免甲床二次损伤再次出血[15]。创面出血可以造成移植物与创面间贴合不良，易导致感染或者毛细血管及纤维母细胞等成分无法向移植物内生长，避免移植物坏死通常的做法是适当加压，充分引流，但是因为没有量化的指标，所以不易掌握[16-18]。本研究指压法或止血带法创面止血后，迅速涂抹医用生物胶，创面可以达到彻底止血的效果，从而一期封闭创面的同时使得胶膜与组织间无血肿；两组比较医用胶组控制感染率1.8%优于对照组12.0%，说明生物胶法可更好地防止感染，为甲床再生创造无菌的环境。医用胶组仅1例因胶膜破损出血出现了创面感染，所以术后保护胶膜不破损是医用胶组手术成功的关键之一。

另外，既往研究多需要丝线缝合，丝线缝合可导致渗出现象加重，感染概率增加，亦可诱发瘢痕增生，导致甲床基质细胞被破坏，严重影响甲床愈合效果，同时缝线被血痂包裹后会增加患者换药或拆线期间的疼痛[19]。医用胶组疼痛评分、创面愈合时间、换药次数均优于对照组，显示医用胶疗法可以有效减少术后医用耗材、缩短术后治疗时间及降低患者术后痛苦。

总之，本研究初步表明医用生物胶治疗小面积甲床缺损具有手术操作简单快捷、疗效确切，能快速止血、不需要多次换药等优势，是甲床缺损值得推广的一种手术尝试，适合规模群体救治及野外创伤急救。更大面积的甲床缺损是否适于医用胶的治疗有待进一步研究与观察。