可调式微型外固定架结合克氏针有限内固定治疗开放性近节指骨骨折伴掌指关节脱位

程二林，刘彦士，蔡飞宇，刘凯，范琛琛，任鹏，艾合买提江·玉素甫

（新疆医科大学第一附属医院 骨科中心 显微修复外科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830054））

手部骨折在骨科临床中较为常见，约占全部骨折的19%[1]，其中近节指骨骨折约占手部骨折的16.3%[2]。近节指骨的解剖结构较为复杂，且其对手部的功能作用特殊，近节指骨骨折部位与肌腱之间的任何粘连都会影响手指功能，若处理不当将会导致手部的控制力及协调性部分或全部丧失，易发生手指畸形及功能障碍[3-4]。因而，近节指骨骨折治疗的原则是在保持屈伸肌腱滑动的同时，解剖复位并固定骨折以达到骨愈合的目的。掌指关节是由近节指骨基底、掌骨头、掌板、侧副韧带及关节囊所组成的双轴关节，因其特殊的解剖结构，在手掌的屈伸活动中起到了巨大的作用。手部精细活动的特性要求其治疗时既要保持手指灵活，又要进行稳定的固定，故如何取得开放性近节指骨骨折伴掌指关节脱位的良好疗效，已成为骨科医生所面临挑战之一[5]。为解决上述问题，我们采用可调式微型外固定架跨关节复位并固定掌指关节，并结合克氏针有限内固定近节指骨骨折，实现了在指骨骨折固定的同时复位并稳定固定掌指关节的目的。2015年2月-2018年2月，我科采用可调式微型外固定架结合有限内固定治疗开放性近节指骨骨折伴掌指关节脱位13例，获得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共13例，其中男11例，女2例；年龄26～64岁，平均48岁。致伤原因：重物砸伤6例，机器绞伤5例，交通事故伤2例。致伤部位：示指近节指骨骨折伴掌指关节脱位9例，中指近节指骨骨折伴掌指关节脱位3例，环指近节指骨骨折伴掌指关节脱位1例。伤后至入院时间为1.5～6 h，平均3.3 h。所有患者均为开放性损伤，根据Gustilo分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，ⅢA型2例。清创后2例伴皮肤软组织缺损，面积为1.5 cm×2.0 cm和2.0 cm×3.0 cm。根据Schenck指间关节骨折和脱位、半脱位的分类标准[6]：⑴关节面骨折：Ⅰ度：关节面受累程度≤10%(下同)；Ⅱ度：11%～20%；Ⅲ度：21%～40%；Ⅳ度：≥40%。⑵关节脱位、半脱位：A型：脱位程度占关节面比率≤25%(下同)；B 型：25%～50%；C 型：≥50%；D型：全都脱位。本组有ⅠC型5例，ⅠD型4例，ⅡC型2例，ⅡD型1例，ⅢC型1例。所有患者屈伸肌腱均未断裂，均签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者均急诊在臂丛神经阻滞麻醉下手术，上臂近端捆绑止血带。在手术显微镜下彻底清创，并探查有无血管、神经损伤。C臂透视机下，复位近节指骨骨折部位后用克氏针固定；用记号笔标记外固定半针进针点，示指外固定架置于桡背侧，环指外固定架置于尺背侧，中指根据软组织条件选择；于近节指骨和相对应掌骨合适位置分别垂直于骨干长轴各钻入两枚螺纹半针，进针深度以穿过对侧骨皮质1.0～2.0 mm为宜。助手逐步牵引复位，累及关节面的骨折可行撬拨复位，若存在骨缺损或关节面下骨质压缩，可在保持力线及关节间隙的情况下行松质骨植骨。透视复位满意后，安装调整外固定支架（Orthofix，意大利）至合适位置，确保外固定架的活动关节与掌指关节在同一CORA角水平[7]，并施加适度的牵张力以防止侧副韧带挛缩及指骨短缩，将掌指关节固定于功能位。骨折及脱位复位固定后，在无张力状态下关闭伤口，皮肤缺损者视具体情况以游离植皮或局部皮瓣转移进行创面修复。

1.3 术后处理

术后常规给予抗炎、抗凝、消肿止疼等对症治疗。术后及时复查X线片，确定骨折及脱位复位满意、外固定架固定牢靠、无半针松动及骨折移位等情况。术后第2天疼痛减轻后即开始患指邻近关节的主动功能训练，并逐渐增加活动强度，以预防和减少屈伸肌腱粘连。术后1个月内，每两周复查X线片，以便随时调整外固定架，使骨折及关节脱位维持良好的复位。术后第5周可适当松开外固定支架的关节，掌指关节可小幅度活动。术后8～12周分期拆除外固定架，即逐步加大掌指关节的活动范围至可屈曲45°～60°时，解除外固定架的关节及连接杆，仅留四枚半针；继续锻炼至可屈曲60°～90°，未出现再脱位时，拔出残留四枚半针。如锻炼期间出现掌指关节再脱位，则继续行外固定至12～16周，再按前述方法拆除外固定架。佩戴外固定架期间注意每日行针道护理，以预防针道感染。

2 结果

本组13例创面均一期愈合，其中2例皮肤软组织缺损分别成功行游离植皮或局部皮瓣转移修复创面。所有病例骨折复位良好并全部愈合，且掌指关节均成功复位。术后8周拆除外固定架7例，9周拆除外固定架5例，13周拆除外固定架1例，伴随克氏针均根据骨折愈合情况在拆除外固定架的同时予以拔出。1例在戴架期间出现浅表针道感染，加强针道护理并口服抗生素后恢复。1例在拆除外固定架关节行掌指关节功能训练期间出现再脱位情况，因而再次组装外固定架继续固定至13周，再次拆除外架后未发生掌指关节再脱位。拆除外固定架和克氏针后所有患者均获随访，随访时间24～37个月，平均29个月。末次随访时，无再骨折及掌指关节再脱位发生。所有患者掌指关节活动满意，屈曲55°～90°，平均 79°；背伸 0°～20°，平均 9°，均无明显关节疼痛。患肢手功能按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[8]进行评定：优6例，良5例，可2例，优良率84.6%。

典型病例：患者 女，56岁。因交通事故伤致右手示指肿痛、出血伴活动受限2h入院。入院检查：右手示指开放性近节指骨骨折伴掌指关节脱位，弧形开放伤口约4.0cm跨越掌指关节表面，指伸肌腱断裂，关节腔外露。急诊在神经阻滞麻醉下行清创术、指伸肌腱缝合术、近节指骨骨折克氏针内固定术及掌指关节脱位手法复位外固定术。术后伤口愈合良好，2周后拆除缝线，8周后拆除外固定架，10周骨愈合后拆除克氏针。患者拆除克氏针及外固定架后获25个月随访，末次随访见右手示指骨折愈合良好，屈伸活动良好，无再脱位发生。伤指功能按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定为优，患者对疗效满意（图1-9）。

图1 右示指术前外观

图2 术后右手外观

图3 术后右手正位X线片

图4-5 术后8周拆除外固定架前外观

图6 术后10周患手外观

图7-9 术后25个月示指功能良好

3 讨论

手指发生骨折或关节脱位后，若治疗方法选择不当，后期可能遗留关节僵直、创伤性关节炎、疼痛等并发症，不仅影响手部的功能，更对生活和工作造成严重的影响[4]。近节指骨骨折后对手指功能的影响最大，其预后功能远比中节指骨骨折更为重要[3]。近节指骨骨折治疗的目的是在恢复解剖对位并固定的同时保持屈伸肌腱的滑动，以达到骨折愈合。掌指关节主要由掌骨头和近节指骨基底组成，它不同于合页式的指间关节，而是双轴向的关节，其具有屈伸、收展及类似于圆周运动的功能，对手部的功能十分重要，亦称手部的“钥匙”关节。鉴于近节指骨和掌指关节在手部功能活动中的重要作用，其损伤后选择恰当的治疗方式显得尤为重要。

3.1 近节指骨骨折的治疗方法

近节指骨骨折的治疗方法主要分为保守治疗和手术治疗，保守治疗即手法复位辅助石膏、支具等外固定，手术治疗常选用克氏针、微型钢板螺钉及微型外固定架等进行骨折固定[9-16]。保守治疗可减少对骨膜及周围软组织的破坏，从而减少了术后感染、肌腱粘连和手指皮肤瘢痕挛缩等并发症的发生[17]，但因手指的解剖结构特点，石膏、支具等固定并不十分牢靠，难以长期维持原位固定，易导致骨不连和畸形愈合。若合并开放伤口及掌指关节脱位，石膏、支具等固定极不便于伤口护理，同时长期的跨关节固定还易导致关节僵直和关节挛缩，不利于手部功能的恢复。Michael等[18]对23例近节指骨骨折患者行背侧支具固定后，大部分疗效满意，虽所有病例残余的成角畸形均小于15°，但是出现了平均1.1 mm的患指短缩，对功能造成了轻度影响。

手术治疗的目的是为骨折愈合创造一个能抵抗由活动产生的变形力的稳定生物力学环境。克氏针固定难度较低，操作简便，创伤小，易取出，临床使用范围较广。Hornbach等[19]对12例近节指骨骨折患者行克氏针治疗，1例遗留屈曲挛缩，1例并发屈肌腱粘连，1例产生明显旋转畸形，结果显示中10例患者获得了满意的疗效。但由于克氏针固定的相对不稳定性，多导致骨折间接愈合，骨痂占位影响肌腱滑动，从而影响手指功能的恢复。钢板螺钉内固定可提供非常稳定的生物力学环境，减少骨痂的产生，从而使骨折直接愈合，在近节指骨骨折的治疗中亦常使用[10，14，20]，有研究报道其效果优于克氏针[21]。但也存在对软组织损伤较大、影响局部血供，对肌腱产生机械性刺激，致术后发生肌腱粘连、皮肤切口术后瘢痕挛缩影响手指功能等潜在的问题。若同时合并开放性伤口，则钢板螺钉的置入时机也是一个值得权衡的问题。此外，合并掌指关节脱位时，无论采用何种内固定方式对骨折固定后，均需辅助石膏或支具对掌指关节进行固定，同样会产生伤口护理不便及长期固定导致关节僵直等问题。

3.2 微型外固定架的优缺点

微型外固定架因具备简便、快捷、微创、可调整等优点，越来越多地被用于指骨关节内、关节周围骨折及关节脱位的治疗[11，22-25]。李敬矿等[22]运用带关节可调式的微型外固定架治疗陈旧性近指间关节脱位取得了良好的效果，并得出其可防止关节侧副韧带挛缩、减少关节僵硬，利于手指功能恢复的结论。王伟等[26]运用微型外固定架结合有限内固定治疗手指关节内骨折，优良率达到80.7%。霍飞[23]将72例单纯采用内固定治疗的病例与72例采用微型外固定架结合有限内固定治疗的病例进行比较，发现用微型外固定架联合有限内固定治疗方案临床效果较好，能够帮助患者快速进行早期功能训练，避免关节僵直。

本组13例开放性近节指骨骨折伴掌指关节脱位的患者采用可调式微型外固定架结合克氏针有限内固定治疗，急诊手术便可直接进行牢靠的确定性终末固定，避免了钢板螺钉在合并开放伤口时置入时机上的选择问题，基本未损伤骨折周围软组织，保护了局部血供，更减少了后期内置物对肌腱的物理刺激。在辅助固定骨折的同时，外固定架可对脱位的掌指关节不经关节面进行跨关节固定，避免了对关节面造成损伤而后期发生创伤性关节炎；另外，相比于石膏、支具等固定方式，外固定架的固定更为牢靠，减少了骨折移位及关节再脱位的几率，其可调节的关节使外固定架同时兼备活动的特性，可使复位后的掌指关节在保护下于适当时机进行早期屈伸功能训练，极大地避免了关节僵硬的发生。此外，对于波及关节面的骨折，尤其是关节内的压缩性骨折，通过外固定架的牵引可将关节间隙维持在正常或稍大的范围，不仅便于骨折复位，也利于缓解关节面所承受的压力，使关节周围软组织保持正常的张力，有效防止关节囊及侧副韧带挛缩所致的关节活动受限。

3.3 手术注意事项

对于采用可调式微型外固定架结合有限内固定治疗开放性近节指骨骨折伴掌指关节脱位，笔者总结了如下经验：⑴因手部皮肤延展性较差，必须于显微镜下清创将污染伤口转变为清洁伤口，在保证彻底清创的同时，尽可能地保留皮肤等软组织；⑵骨折和关节脱位应尽早复位，恢复其解剖关系，尽量修复关节囊及其附属结构，减少创伤性关节炎的发生；⑶对于无法在无张力条件下关闭的伤口，应视伤口情况尽早进行游离植皮或皮瓣转移予以修复；⑷建议用带半螺纹的外固定针进行固定，防止骨段在骨针接触平面发生旋转而影响复位效果；⑸外固定架的活动关节尽量与掌指关节在同一CORA角水平，确保后期行功能训练时，两者能做同轴运动，以利关节功能恢复；⑹掌指关节功能的训练需循序渐进，切不可操之过急，防止关节再脱位；⑺注意定期针道护理，及时随访复查，及时处理相关并发症。