EX-PRESS植入联合超声乳化治疗原发性慢性闭角型青光眼合并白内障

李维娜，赖钟祺，吴晓玉

0引言

青光眼是严重威胁视力且不可逆的常见眼病，根据房角是否开放分为开角型和闭角型两大类。EX-PRESS引流器是一种无阀门设计的房水引流装置，无需切除角巩膜缘组织和周边虹膜，对眼前节扰动小。随着我国人口老龄化的加剧，临床上青光眼合并白内障的老年患者常见，往往需要联合手术同时解决青光眼和白内障两种眼病。近几年EX-PRESS引流器植入术在开角型青光眼中得到广泛应用，EX-PRESS联合超声乳化术可用于闭角型青光眼。我们比较EX-PRESS引流器植入术联合超声乳化术与小梁切除术联合超声乳化术治疗原发性慢性闭角型青光眼(chronic primary angle-closure glaucoma，CPACG)合并白内障的临床疗效，汇报如下。

1对象和方法

1.1对象采用回顾性病例对照研究。收集2017-01-01/2019-01-01在我院眼科行EX-PRESS引流器植入术联合超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术的患者13例16眼为研究组，选择同时期术前资料匹配的小梁切除术联合超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术的患者16例20眼作为对照组。入选标准：(1)确诊CPACG，术前房角镜检查房角关闭范围≥180度；(2)最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.5；(3)裂隙灯检查有晶状体混浊；(4)术后随访时间≥6mo。排除标准：(1)既往有眼外伤史或除青光眼、白内障外其他眼部疾病；(2)术中未植入人工晶状体或植入睫状沟者。两组患者手术均由同一术者完成。根据患者知情同意的原则，接受手术的患者被告知手术目的和方式，术前签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1EX-PRESS引流器植入术联合超声乳化术复方托吡卡胺滴眼液点眼3次散大瞳孔，球后麻醉后置开睑器，固定上直肌。距离角膜缘8mm处做一以角膜缘为基底的结膜瓣，暴露巩膜并烧灼止血。再做一以角膜缘为基底，4.0mm×3.0mm大小、1/2巩膜厚度的板层巩膜瓣。根据筋膜厚度，部分患者术中将25g/L 5-氟尿嘧啶棉片置于结膜瓣和巩膜瓣下4min，再以100mL生理盐水冲洗结膜囊。然后做鼻颞侧透明角膜主侧切口，前房注入黏弹剂，环形撕囊，水分离和水分层，超声乳化晶状体核，I/A吸除晶状体皮质，囊袋注入黏弹剂，植入折叠式人工晶状体，再次I/A吸除囊袋内及前房黏弹剂，从主切口注入卡巴胆碱注射液(0.1mg/mL)0.5mL缩瞳。水密主切口，完成白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术。用25G针头于巩膜瓣下灰白交界处行平行于虹膜表面的前房穿刺，前房注入少量黏弹剂，植入EX-PRESS引流器(规格P-200)。10-0尼龙线缝合巩膜瓣顶端各1针，间断缝合筋膜，连续缝合球结膜。术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次，维持2wk；普拉洛芬滴眼液，每天4次，维持1mo。

1.2.2小梁切除术联合超声乳化术与上述相同步骤直到完成超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术。之后切除2.0mm×1.0mm大小的角巩膜缘深层组织，于相应处行周边虹膜切除。10-0尼龙线缝合巩膜瓣顶端各1针，缝合筋膜和球结膜。术后用药与研究组相同。

1.2.3观察指标记录两组术前，术后1wk，1、3、6mo时BCVA、眼压(非接触眼压计)，术前，术后1、6mo时中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)(Pentacam三维眼前节分析诊断系统)、中央角膜内皮细胞数(SP-3000P角膜内皮细胞计)。记录手术时间，手术至出院时间(如双眼手术者取第二眼手术至出院的时间进行计算)，观察术中和术后并发症，术后6mo时使用降眼压药物的种类和数量，以及术后随访情况等。

2结果

2.1两组患者的基线资料两组患者的性别、年龄、眼别、术前BCVA、眼压、ACD和中央角膜内皮细胞数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的基线资料

2.2手术前后BCVA 研究组和对照组术后6mo和术前相比视力改善眼数均增多，差异具有统计学意义(研究组：Z=-2.066，P=0.039；对照组：Z=-2.521，P=0.012)。术后6mo时研究组与对照组视力比较，差异无统计学意义(Z=-0.319，P=0.765)，见表2。

表2 两组患者术前和术后6mo BCVA的变化 眼

2.3手术前后眼压手术前后不同时间两组的眼压比较，时间和交互有差异(F时间=163.712，P时间<0.001；F交互=1.797，P交互=0.141)，而组间无差异(F组间=0.003，P组间=0.956)。术后1wk，1、3、6mo两组的眼压分别与术前相比均下降，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组患者手术前后各时间点眼压的变化

2.4手术前后ACD和中央角膜内皮细胞数手术前后不同时间两组ACD比较，时间有差异(F=189.203，P<0.001)，而组间和交互均无差异(F组间=0.017，P组间=0.897；F交互=0.061，P交互=0.94)。术后1、6mo两组的ACD均比术前加深，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表4。不同时间两组中央角膜内皮细胞数比较，差异无统计学意义(F组间=0.31，P组间=0.581；F时间=2.375，P时间=0.109；F交互=0.369，P交互=0.694)，见表5。

表4 两组患者手术前后各时间点ACD的变化

表5 两组患者手术前后各时间点中央角膜内皮细胞数的变化

2.5手术时间和手术至出院时间及术中术后并发症手术时间研究组26.1±4.5min，对照组31.5±5.1min，差异具有统计学意义(t=-3.307，P=0.002)。手术至出院时间研究组7.2±1.6d，对照组7.7±1.5d，差异无统计学意义(t=-0.880，P=0.388)。研究组1眼EX-PRESS触及虹膜，因眼压正常未做处理。对照组2眼术后2度浅前房，采用散瞳及加压包扎1wk后恢复。两组均无前房出血、脉络膜脱离、恶性青光眼等并发症。

2.6两组术眼的后续治疗术后6mo时两组各有1眼用1种降眼压滴眼液维持眼压正常。对照组1眼12mo后因眼压再次升高行EX-PRESS引流器植入术，1眼8mo后行睫状体光凝术。

3讨论

EX-PRESS引流器相比传统的小梁切除术，EX-PRESS无需做虹膜周边切除，手术过程中对前房扰动小，安全性更高[1]，主要应用于原发性开角型青光眼，也应用于继发性开角型青光眼[2-3]。以往因原发性闭角型青光眼的浅前房限制了其应用范围，若联合白内障超声乳化手术，术后前房加深EX-PRESS可顺利植入，拓展了EX-PRESS引流器的适应证，为闭角型青光眼患者提供更多可选的手术方式。

EX-PRESS植入联合白内障超声乳化手术可以有效降低青光眼患者的眼压[4-7]。Lan等[5]报道，在3a以上的随访研究中，无论是原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)还是CPACG，EX-PRESS联合白内障超声乳化手术后眼压都大大降低，且POAG患者的眼压更低。本研究中，EX-PRESS联合白内障超声乳化手术，术后随访至6mo时平均眼压较术前下降21.8mmHg。普遍研究显示，EX-PRESS植入术的成功率并不高于小梁切除术[8-9]，与白内障超声乳化手术联合后的结果也相似[10-11]，本研究两组眼压的组间比较差异无统计学意义，这与国内外大部分的研究结果相符。另有研究报道，对于难治性青光眼如葡萄膜炎继发青光眼、新生血管性青光眼、玻璃体切除术后继发青光眼等，术后早期(术后1d，1、3mo)EX-PRESS联合超声乳化手术的降眼压效果优于小梁切除联合超声乳化手术[12]。

Casini等[13]发现对于POAG，EX-PRESS术后1、3mo和术前相比，角膜内皮细胞数差异无统计学意义。Omatsu等[14]报告EX-PRESS联合白内障超声乳化术，术后6mo与术前相比角膜内皮细胞数差异具有统计学意义，而术后12、18、24mo差异无统计学意义。不同研究的结果存在差异，可能与术前患者的选择，不同青光眼类型，青光眼病程长短，术中操作等相关。但国内外研究的结果均提示，与小梁切除术相比EX-PRESS植入术对于角膜内皮细胞是安全的[13-15]。本研究中，无论是EX-PRESS植入术或者小梁切除术联合白内障超声乳化术后1、6mo与术前相比，中央角膜内皮细胞数的差异均无统计学意义。

本研究中，两组手术时间差异有统计学意义，EX-PRESS联合白内障超声乳化手术，省却了角巩膜缘组织切除及虹膜周切，简化了手术步骤，因而缩短了手术时间。并且由于未切除角巩膜缘组织，保留了眼球正常解剖组织，所以对前房干扰更少。研究组术后1眼EX-PRESS触及虹膜，因眼压正常故未处理。对照组2眼术后2度浅前房，采用散瞳及加压包扎1wk后恢复。两组均未出现前房出血、脉络膜脱离、恶性青光眼等严重并发症。EX-PRESS除了可引起与小梁切除术相同的并发症外，还存在引流钉独有的并发症如引流钉位置异常、堵塞、暴露及脱落等，在随访过程中需加以注意[16]。

综上所述，EX-PRESS引流器联合超声乳化术治疗CPACG可以提高视力、降低眼压，疗效确切且安全性高，与小梁切除术联合超声乳化术相比，大大缩短了手术时间。由于本研究病例数较少，随访时间短，远期疗效需进一步观察。