EBM-PBL教学法在肾病科研究生临床教学中的应用

王 东，王亿平

（安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

临床教育在医学生中是必不可少的，在医学研究生中更是重中之重。加强研究生的临床教育，培养一支专业技能过硬、医学知识深厚、综合素质高、适应时代需求的高级医学人才队伍，是医学教育的根本目的。在我国医学院校中，大多采用以教师为中心的“填鸭式”教学方法，即以授课为基础的学习（lecturebased learning，LBL）。采用传统的 LBL 教学法，可以使医学生获取坚实的理论基础和完整的知识体系。但在知识日新月异的今天，科学技术迅猛发展，诊疗技术层出不穷，传统的医学教育模式已不能满足现代医学发展需求，对医学教育模式的改革势在必行。

以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL），是国际上较流行的临床教学模式，强调学生为主体，教师为向导，导入临床病例，以提出问题为基础，发挥问题在学习过程中的指导作用，重视学生的自主学习，培养学生的多方面能力［1］。循证医学（evidence based medicine，EBM）的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人临床经验与患者的实际情况三者相结合，最终制定出合适的临床方案［2］，将EBM 思想引入临床教学是一种新的医学教学模式。因此，循证医学联合以问题为基础的学习（EBM-PBL）教学法是临床教学发展的趋势。本研究通过EBM-PBL 教学法与LBL 教学法之间的比较，从而探讨EBM-PBL 教学法在肾病科研究生临床教学中的应用效果，期望优化教学途径，提高医学生的成绩和能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年1 月至2021 年2 月安徽中医药大学在我院肾病科学习的100 名研究生，按随机数字表法分为研究组和对照组，各50人。两组均签署知情同意书。研究组年龄23～26（24.38±0.88）岁，男27 人，女 23 人；中医临床专业 28 人，中西医结合临床专业22 人。对照组年龄 22～27（24.26±0.99）岁，男26人，女24 人；中医临床专业27 人，中西医结合临床专业23 人。两组性别、年龄、专业构成比较均无统计学意义（P＞0.05），总学时数、教学大纲、教师均相同，两组具有可比性。

1.2 教学方法 教学内容选用2018 年人民卫生出版社第9 版《内科学》第五篇第五节、第七节和第十章内容，两组肾脏疾病授课内容相同，均为48 学时。对照组采用LBL 教学法，教师按照教学大纲挑选典型病例，如慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭等，编写教案，教学以课堂讲授为主，教师详细讲解典型病例。研究组采用EBM-PBL 教学法，教师提出问题，引发学生主动去思考，并强调寻找最佳证据去解决遇到的临床问题。具体实施方案：①提出问题：教师根据教学内容挑选典型病例，引导学生仔细查体，详细采集病史，认真回顾核心知识点，提出诊疗需解决的实际问题。②寻找证据：引导学生，合理利用资源，如网络、文献、图书馆、书籍等，多渠道获取循证医学证据。③筛选证据：将获得的循证医学证据，仔细辨别真伪，并对证据进行分级，筛选出有价值、可靠性强的最佳证据。④应用证据：引导学生将人作为一个整体来考虑，结合患者实际情况，思考在应用证据过程中患者可能会出现哪些问题，并积极去寻找解决的办法。⑤解决问题：采用先小组讨论、再全班集体讨论的方式，让学生畅所欲言，详细阐述诊治该病例的临床思路及诊疗计划，得出循证医学结论，指导学生进一步评价证据质量，最后指导老师进行归纳和总结，结合患者实际情况，制定出合理的临床诊疗方案。

1.3 教学效果评价

1.3.1 考核成绩 教学活动结束后对两组学生进行出科考核，包括理论知识和临床思维能力考核。理论知识考核采用笔试的形式，从试题库中抽取题目组卷，统一题型，统一难度，满分为50分。临床思维能力考核采取问答形式。选取肾病科常见的病种，如慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭、尿路感染等，形成试题库。现场抽取2 题，每题含5 个问题，比如描述某病例的病史，请学生归纳病例特点、提炼主诉、说明还需要完善哪些实验室检查、做出相应的诊断、叙述常见的鉴别诊断、给出相应的治疗措施等，每个问题5 分，共50 分。教师提问，由学生回答并由同一位老师记录、评分。

1.3.2 循证医学证据分级 指导老师记录整个教学过程中学生的参考依据，课程结束后进行汇总、归纳，比较两组循证医学证据级别，得出客观评价。A级：随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta 分析。B 级：单个样本量足够的RCT。C 级：设有对照组但非RCT。D级：无对照的病例观察。

1.3.3 教学满意度 课程结束后采用调查问卷的形式对两组教学满意度进行调查，包括是否接受此种教学模式、是否提高理论知识能力、是否提高临床思维能力、是否提高自主学习能力、是否提高文献检索能力、是否提高医患沟通能力、是否提高独立思考能力、是否提高信息获取能力、是否提高信息分析能力、是否提高解决问题能力、是否提高交流表达能力、是否提高团队协助能力、是否激发学习热情等。每个项目有“是”“否”2个选项。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差（）表示，用t检验分析；计数资料采用χ²检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组考核成绩比较 研究组学生理论知识、临床思维的分数及总成绩均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组考核成绩比较 （分，）

表1 两组考核成绩比较 （分，）

注：与对照组比较，①P＜0.01

组 别 总成绩n 理论知识 临床思维研究组对照组83.06±4.05①65.24±3.54 50 50 40.08±2.63①36.38±2.40 42.98±2.37①28.86±2.36

2.2 两组教学满意度比较 研究组88%学生表示愿意接受此种教学模式，92%学生表示可以激发学习热情，80%以上学生认为可以提高理论知识、临床思维、自主学习、文献检索等多方面能力，明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组教学满意度比较 ［人（%）］

2.3 两组循证医学证据分级比较 研究组学生提供82 条循证医学证据，对照组学生提供38 条循证医学证据，研究组学生提供A 级证据比例是46.34%，优于对照组的26.32%（χ²=4.339，P＜0.05）。见表3。

表3 两组循证医学证据分级比较 ［条（%）］

3 讨 论

肾病科教学理论知识比较抽象，需要理论与实践相结合，LBL 教学法单纯以课堂讲授为主，不易激发学生学习兴趣，不利于新知识的理解和掌握。PBL 教学法将学习寓于解决问题的过程中，学生主动去提出问题、讨论问题并解决问题，整个教学过程以学生为主体，教师为引导者，与传统教学法截然不同，这样更有利于引导学生自主学习，培养学生各方面的综合能力。PBL 教学法强调学生的自主学习，但如何有效地去解决问题，很多学生比较迷茫，仍无法满足临床教学的需要，迫切需要一种更有效的教学方法。

EBM 教学法强调循证医学证据，循证医学的出现是现代医学的里程碑，标志着临床医学由最初的经验医学走向理性医学。在教学过程中，让学生解决问题时查阅相关资料，获取循证医学证据，并对证据进行分析，为患者选取最佳的治疗方案。本研究结果显示：在肾病科研究生的教学中，采用EBM-PBL 教学法，可以明显提高研究生的理论知识及临床思维成绩，激发学习热情，提高自主学习、独立思考、交流表达、信息分析、解决问题等多方面能力；尤其在循证医学证据方面，研究生知道如何去搜集证据、分析证据，最终得出合理的治疗措施。因此EBM-PBL 教学法将两者有机结合起来，既充分发挥各自的优势，又培养了学生的循证医学意识，引导学生养成发现问题、分析问题并寻找证据解决问题的习惯［3-4］，对培养高层次的医学人才具有重要意义。

EBM-PBL 教学法让学生突破传统教学，主动获取知识，调动学习兴趣和积极性，培养循证医学思维，合理利用诸多资源筛选出最佳的循证医学证据，为制定合理的诊疗方案提供有力支撑。实施过程对指导老师来说也是学习的过程，需花费大量的时间和精力编写典型病案，要具备丰富的理论知识和临床实践能力以及循证医学知识，熟悉最新研究进展和诊疗技术。综上所述，EBM-PBL 教学法可以让学生了解疾病的前沿动态和最近进展，熟悉获取循证医学证据的方法，确定研究方向和学习目标，是一种科学、高效的教学方法，在教学实践中取得良好的临床效果，值得推广应用。