椎间盘脱出患者非手术治疗后突出物重吸收情况及其影响因素①

刘大伟， 韩 龙

(山东省乳山市人民医院疼痛科，山东 乳山 264500)

现阶段，临床对于椎间盘脱出的治疗方法较多，包括手术治疗和非手术治疗，但手术术式较多，部分患者甚至需要多次手术，患者不易接受，因而患者更易接受非手术治疗。研究显示，相较于手术治疗，非手术治疗也可达到良好的临床疗效，突出的椎间盘组织可明显减少或消失[1]。但仍有部分接受非手术治疗的椎间盘脱出患者的突出物吸收情况较差，甚至有所加重，导致患者脊髓或脊柱神经仍存在挤压移位现象，进一步加重患者的疼痛程度，促使下肢活动受限，不利于预后[2]。因此，尽早明确影响椎间盘脱出患者非手术治疗后突出物重吸收不良的相关因素，并及时实施合理干预尤为必要。目前，临床已开展有关腰椎间盘突出后重吸收的相关研究，且已证实细胞自噬、自身免疫反应等在突出物重吸收过程中发挥关键性作用[3]。但椎间盘脱出患者非手术治疗后突出物重吸收不良的具体影响因素及机制仍尚不明确，仍需进一步探索、分析。基于此，本研究将重点分析椎间盘脱出患者非手术治疗后突出物重吸收情况及其影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究实施获得乳山市人民医院伦理委员会批准同意。选取2019-01～2020-01乳山市人民医院就诊的108例椎间盘脱出患者，全部患者及其家属均对研究内容知情同意，并签署知情同意书。108例患者中男75例，女33例；年龄25～49岁，平均(35.41±3.16)岁；病程2～15个月，平均(7.81±1.36)个月。

1.2 纳 入标准与排除标准

(1)纳入标准：①椎间盘脱出符合相关诊断标准[4]，且经X线，磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)等影像学检查确诊；②全部患者均接受相同的非手术治疗方案；③患者意识水平正常，可配合研究。(2)排除标准：①合并肿瘤的患者；②合并神经肌肉性、代谢性等疾病的患者；③超过一个节段的突出患者；④既往有脊柱手术史的患者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥伴有腰椎滑脱、腰椎结核的患者。

1.3 方法

1.3.1 非手术治疗方法：参照《外科学》[5]，实施非手术治疗方法，包括卧床休息、骨盆牵引、非甾体类消炎镇痛药物等，连续治疗3个月。

1.3.2 非手术治疗后突出物重吸收判定方法：由同2名具有丰富临床经验的影像科医师对全部患者进行MRI检查，并依据MRI图像测量突出物体积。突出物体积及吸收率的计算以上位椎体后下缘及下位椎体后下缘连线作为内边界，突出物的边缘作为外边界。在T2加权矢状位图像上，突出物体积(mm2)=(层间距+层厚)mm×∑各层突出物面积mm2，吸收率=[(治疗前突出物体积-治疗后突出物体积)/治疗前突出物体积]×100%。判定标准：突出物吸收率≥30%即判定为重吸收[6]。将突出物吸收率≥30%的患者纳入良好组，剩余患者纳入不良组组。

1.3.3 基线资料调查方法：使用医院自制基线资料调查表调查两组患者一般资料，Cronbach’sα系数为0.86，重测效度为0.88，内容包括：(1)性别(男/女)；(2)年龄；(3)病程；(4)吸烟史：连续或累计吸烟6个月或以上；(5)饮酒史：饮酒时间>5年，每次摄入酒精量>10g；(6)糖尿病：空腹血糖>7.0mmol/L，餐后血糖>11.1mmol/L；(7)矢状面平衡参数：使用医疗影像储存系统测量患者的骨盆入射角(pelvic incidence ，PI)、腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)。

1.3.4 实验室指标检测方法：(1)基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinase，MMPs)-3：采集患者入院当天的清晨空腹外周血5mL，使用长沙英泰仪器有限公司的TD4A型低速医用离心机进行离心处理，以2500r/min的离心速度，共离心15min，离心半径10cm，离心完毕后取上清液待检。使用河北艾驰生物科技有限公司的试剂盒，采用胶乳免疫比浊法测定MMPs-3水平。(2)血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)：采集患者入院当天的空腹静脉血5mL，使用离心机进行离心处理，以3000r/min的离心速度，共离心10min，离心半径12cm，离心完毕后取上清液待检。使用上海江莱生物科技有限公司的试剂盒，采用酶联免疫吸附法测定VEGF水平。(3)肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)：采集患者清晨空腹静脉血3mL，使用离心机进行离心处理，以3000r/min的离心速度共离心10min，离心半径7.5cm，离心完毕后取上清液待检。使用上海酶联生物科技有限公司的试剂盒，采用酶联免疫吸附法测定TNF-α水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 椎间盘脱出患者非手术治疗后突出物重吸收情况

108例椎间盘脱出患者，经非手术治疗后，突出物重吸收不良的患者有34例，占比为31.48%(34/108)。

2.2 患者基线资料、实验室指标对比

不良组与良好组LL、MMPs-3、VEGF、TNF-α水平对比，差异有统计学意义(P<0.05)，组间其他资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者基线资料、实验室指标对比

2.3 椎间盘脱出患者非手术治疗后突出物重吸收不良的影响因素回归分析

将基线资料分析结果得到的可能作为影响因素的连续变量作为自变量，将椎间盘脱出患者非手术治疗后突出物重吸收情况作为因变量(1=不良，0=良好)，经二元回归分析后，将P值放宽至<0.2，将符合条件的因素同时纳入作为自变量，经多元Logistic回归分析结果显示，LL低、MMPs-3、VEGF和TNF-α低表达均是椎间盘脱出患者非手术治疗后突出物重吸收不良的影响因素(OR<1，P<0.05)。见表2～3。

表2 单项Logistic回归分析结果

表3 多元Logistic回归分析结果

3 讨论

目前，因非手术治疗不仅具有与手术治疗相似的治疗效果，还可避免因手术所带来的麻醉和硬膜撕裂等风险，更易于被椎间盘脱出患者接受。研究指出，部分接受非手术治疗的椎间盘脱出患者的突出物可减小或消失，患者病情能够得到明显改善[7]。但仍有部分椎间盘脱出患者的突出物吸情况较差，进一步加重患者的病情进展，增加不良预后风险。因此，探讨分析椎间盘脱出患者非手术治疗后突出物重吸收不良的影响因素，并尽早实施干预，对促进患者病情恢复，改善预后至关重要。

Chiu CC等[8]研究指出，突出型椎间盘突出物重吸收的可能性为70%。而本研究结果显示，108例椎间盘脱出患者，经非手术治疗后，突出物重吸收不良的患者有34例，占比为31.48%，与上述研究结果相近，表明椎间盘脱出患者非手术治疗后突出物重吸收不良的发生率较高，早期干预尤为关键，而早期干预则需要明确影响突出物重吸收不良的影响因素。本研究通过对比椎间盘脱出非手术治疗后突出物突出物重吸收不良和收良好患者的基线资料资料及主要的实验室指标，并将全部可能的因素纳入，经Logistic回归分析结果显示，LL低、MMPs-3、VEGF和TNF-α低表达均是椎间盘脱出患者非手术治疗后突出物重吸收不良的的影响因素。逐个分析可能的原因：

LL是腰椎矢状面参数之一，研究指出，腰椎间盘突出患者的LL较小，可加大患者的腰椎压应力，加速腰椎间盘退变，进而引发腰椎间盘突出。当LL变大时，可缩小骨盆倾斜角，加大腰椎生理曲度，减轻脊柱前柱的压力负荷，降低病损椎间盘的压应力，缓解骨盆对腰椎间盘突出的代偿机制，当压力减轻时，突出物可能会继发自我消融机制，促使突出物重吸收[9]。对此，建议临床在治疗椎间脱出患者前应指导患者接受相关影像学检查，依据椎间盘脱出患者的脊柱-骨盆结构及参数，为患者实施推拿、按摩等手法适当调整患者的脊柱结构，重塑脊柱矢状面平衡，从而利于椎间盘重吸收。

MMPs-3作为MMPs家族成员之一，MMPs-3可降解细胞外基质中的蛋白聚糖、层连蛋白等多种物质，研究指出，MMPs可调节腰椎间盘组织中的基质代谢[10]。当椎间盘突出后，突出物组织的内环境会发生紊乱，继而打破基质代谢的平衡紊乱，促进MMPs-3、MMPs-7等MMPs的合成与分泌，加速降解腰椎间盘组织突出物中的细胞外基质，加速重吸收速度。对此，建议密切监测接受非手术治疗的椎间盘脱出患者的MMPs水平变化，特别是MMPs-3，对于MMPs异常表达的患者应适当予以糖皮质激素、针灸等治疗，以促进突出物重吸收。

VEGF作为一种促血管内皮细胞生长因子，VEGF具有促进细胞外基质变形、增殖和血管形成等作用。VEGF已被研究证实可促进腰椎间盘突出组织周围的新生血管生长，并增强血管通透性，激发血管内皮细胞增殖迁移，而椎间盘突出物边缘的新生血管会受到巨噬细胞的浸润，进一步激活处于潜伏状态的MMPs数量，从而促进重吸收[11]。对此，建议可通过检测椎间盘脱出患者的VEGF水平，对VEGF异常低表达的患者联合实施血管生长因子相关药物治疗，同时为患者采用有活血化瘀之效的中药方剂治疗，如补肾活血汤、独活寄生汤等，以改善VEGF水平，促进重吸收。

TNF-α是一种致炎因子，具有选择性杀伤肿瘤细胞的能力，且具有多种调节功能。文献指出，TNF-α升高可引起炎症反应，继而可加速椎间盘退变。而炎症反应可吸引大量的单核巨噬细胞侵入突出组织中，从而吞噬椎间盘组织碎片，并释放更多的炎性介质，促使突出组织减少或消失，促进重吸收[12]。对此，建议监测椎间盘脱出患者的TNF-α水平，可予以中药、物理疗法等措施调节TNF-α的表达，如针灸、按摩等，从而促进重吸收。

但本研究也存在一定的局限，虽本研究得到了部分能够影响椎间盘脱出患者非手术治疗后突出物重吸收不良的影响因素，但可能还有其他重要的因素未能被纳入，纳入的因素分析尚不全面，研究仍有局限，未来还需开展更多的研究探索、分析。

综上所述，LL低、MMPs-3、VEGF和TNF-α低表达均会增加椎间盘脱出患者非手术治疗后突出物重吸收不良风险，临床应重视伴有上述因素椎间盘脱出患者的早期干预，以促进突出物重吸收，改善预后。