循证方案对脑卒中患者康复期延续护理的干预①

高凤荣，王泽宇，姜晓雪，刘永刚，王平娜，冷 迪，苗艳秋，田宝文，朱劲松

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

脑卒中属于临床常见急性脑血管疾病，指因急性脑血管障碍所致局限或全面脑功能缺损的综合征[1]。包括缺血性卒中、出血性卒中两大类，其中，前者即脑梗死，约占所有卒中的70%左右，后者即脑溢血、蛛网膜下腔出血等，约占所有卒中的30%左右[2]。由于脑卒中具有较高发病率、致残率，一旦发生，患者可出现不同程度功能障碍，如吞咽功能障碍、肢体功能障碍等。吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症，吞咽功能障碍可诱发肺部感染、营养不良、水电解质失衡，严重影响患者的生活质量，还可引起再次中风和窒息等并发症，甚至导致死亡[3,4]，可为其及家庭和社会带来多方面压力，同时，也会大大降低其生活水平、生活质量[5]。伴随现代医学的发展，规范康复干预已经和早期治疗处于同等重要地位，且干预效果得到充分肯定，多个课题研究均证实，对患者运动功能、日常生活能力以及生活质量等恢复均具有明显促进作用[6]。结合我院于2017年成为上海高校I类高峰学科脑卒中护理示范基地，本研究选取2020-01～2021-06本院收治符合研究条件的74例脑卒中患者，评估循证方案指导下的延续护理的应用效果与价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020-01～2021-06本院收治符合研究条件的74例脑卒中患者，随机分为对照组(常规护理)、研究组(循证方案指导下的延续护理)，每组37例，对照组男女比例为21:16，年龄38～74岁，平均(56.12±10.86)岁，病程13～28d，平均(20.39±4.78)d；研究组男女比例为22:15，年龄39～74岁，平均(55.98±11.23)岁，病程13～30d，平均(21.65±5.04)d；两组一般资料比较(P>0.05)，均衡可比。

纳入标准：(1)符合《脑卒中诊疗手册》中脑卒中诊断指南与标准[7]；(2)意识清醒，具备一定交流、配合能力；(3)对研究涉及内容、目的等已知，签署知情同意书；(4)符合医学伦理学要求，向医院伦理委员会报备且在审核批准后展开。

排除标准：(1)合并肿瘤、痴呆以及癫痫等其他严重疾病；(2)伴有智力、精神等功能障碍；(3)生命体征不稳定；(4)严重心、肝、肾等功能不全；(5)因病情加重等因素中途退出未能完成研究。

1.2 方法

对比组予以常规护理：在院治疗期间，护理人员按照神经科护理常规、医生叮嘱等为患者提供病情监测、用药指导等基础护理措施，当其能够出院，评估其康复情况，详细告知院外注意事项、康复措施，叮嘱定期进行复诊。

研究组实施循证方案指导下的延续护理：①成立循证延续护理小组。小组成员包括护士长、康复治疗师以及护士等，上述人员均具有丰富临床经验、良好语言沟通及表达能力。组织小组成员参加脑卒中循证方案、延续护理学习培训，学习结束进行考核，且均通过考核。②建立电子健康档案。入组后，为患者建立全面电子健康档案，准确记录其姓名、年龄、职业、病情严重程度以及照护者相关信息等。③制定护理干预记录表。根据患者实际情况，为其制定个体化的护理干预记录表，左侧为项目标号、具体干预条目，右侧为干预时间、频次等。④延续护理实施。责任护士与患者本人或照护者建立有效联系，如电话、微信等，通过建立微信交流群、微信公众号等，定期推送脑卒中相关知识、注意事项以及康复锻炼方法等，如吞咽训练、肢体锻炼等，帮助提升其对疾病的认知，掌握良好康复锻炼技巧。同时，安排专人维护和运营微信交流群、微信公众号，利用咨询、留言板功能等，帮助随时解决存在问题。另外，叮嘱患者详细记录每日康复锻炼等情况并发送至微信，利用大数据平台，便于更好实时化、动态化了解和掌握其恢复情况。除此之外，以每周1次频率进行电话随访，每月1次频率进行上门访视，及时对不良行为进行纠正和指导，调整护理计划。

1.3 观察指标

1.3.1 观察分析吞咽功能，两组患者均进行入院时的SSA基线测评分级，于患者入院时、出院时、出院1个月、3个月、进行测评对比分析。评价工具：标准吞咽障碍评定量表SSA筛查评估:35～46分为吞咽障碍风险高，24～34分为吞咽障碍风险中等，19～23分为吞咽障碍低风险。

1.3.2 观察分析运动功能，采用 Fugl-Meyer 运动功能评分法(FMA)，对患者上肢、下肢功能进行评价，共50个条目，实施3级评分法，得分高示肢体功能恢复好[8]。

1.3.3 观察分析自护能力，采用自我护理能力量表(ESCA)，对患者自我概念、自护责任感、自我护理技能、健康知识水平进行评价，实施3级评分法，得分高示自护能力好。

1.3.4 观察分析日常生活能力和生活质量，采用患者自理能力评估量表(Barthel)、脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)对日常生活能力及生活质量进行评价，Barthel共10项内容，实施4级评分法，SS-QOL共13项内容，实施5级评分法，得分高示日常生活能力和生活质量好[9]。

1.3.5 肺炎发生率：一个月期间在脑卒中基础上有发生肺炎例数，咳、痰、喘、白细胞增高或因误吸住院治疗。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 吞咽障碍比较

两组护理前后吞咽障碍评定量表SSA对比，护理前 两组患者的SSA评分对比差异无统计学意义 (P>0.05) ；护理后1个月、3个月 , 观察组患者的吞咽功能评分高于对照组 差异有统计学意义 (P<0.05)。见表1。

表1 两组患者SSA评分比较分)

2.2 运动功能比较

干预前，两组上下肢功能评分无差异(P>0.05)，干预后，研究组均较对照组更高(P<0.05)，见表2。

表2 两组运动功能比较分)

2.3 自护能力比较

干预前，两组ESCA量表各维度评分无差异(P>0.05)，干预后，研究组均较对照组更高(P<0.05)，见表3。

表3 两组自护能力比较分)

2.4 日常生活能力和生活质量比较

干预前，两组Barthel评分、SS-QOL评分比较无无统计学意义(P>0.05)，干预后，研究组上述评分均较对照组更高(P<0.05)。见表4。

表4 两组日常生活能力和生活质量比较分)

2.5 两组患者肺炎发生率对比

观察组肺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者肺炎发生率对比 [n( %)]

3 讨论

脑卒中具有四高特点，即高发病率、高致残率、高致死率以及高复发率。近年来，伴随医疗水平的发展与进步，疾病致死率得到明显降低，但是，由于疾病发病率处于大幅持续上升状态，致使致残率依据处于较高水平[10]。如何有效降低脑卒中致残率、减轻致残程度是目前临床诸多医学工作共同关注重点和重要研究课题[11]。相关研究指出，于脑卒中康复早期予以科学合理护理干预在提升与改善康复效果和预后结局方面具有一定积极作用[12]。如早期进行吞咽功能训练，早期肢体功能锻炼等。吞咽功能障碍是神经内科常见并发症，由于干预不及时导致患者出现吸入性肺炎，营养失衡，水盐代谢紊乱引起预后不良，甚至导致死亡[13]。按脑卒中致吞咽障碍患者恢复规律性分析, 在发病早中期(1 ～ 6个月)康复训练效果最理想, 因此, 进行早期吞咽功能康复护理越早越好, 对重度吞咽困难患者应尽早撤离鼻饲, 进行吞咽功能的训练。传统概念认为，对脑卒中患者护理工作仅局限于住院期间，出院后护理服务便终止，虽然住院期间能够解决大部分健康问题，然而，该类患者在回家后照护需求仍然较高，因此，院外干预对脑卒中患者而言，意义重大、深远[14]。

本次研究：干预前，两组吞咽障碍评分、上下肢功能评分、ESCA量表各维度评分以及Barthel评分和SS-QOL评分均无差异(P>0.05)，干预后，研究组吞咽障碍评分较对比组低，上下肢功能评分、ESCA量表各维度评分以及Barthel评分和SS-QOL评分均较对比组更高(P<0.05)；提示循证方案指导下的延续护理在脑卒中患者护理中应用效果卓著，分析原因为循证方案审慎明确结合科研结论、临床经验以及患者实际，使得护理活动具有证据支持，在循证方案指导下实施延续护理，能够指导患者正确、坚持进行必要康复锻炼，提高自护能力，同时，纠正、规避可能会影响康复效果的风险因素，促进康复进程[15]。

综上，在脑卒中患者护理服务中，实施循证方案指导下的延续护理，能有效降低患者的吞咽功能评分等级，3个月持续延续护理可将患者吞咽功能风险从高风险降低为低风险，同时有效降低吸入性肺炎发病风险，降低留置胃管率，使患者吞咽功能恢复较好。总体而言，实施循证方案指导下的延续护理，对改善患者吞咽障碍、降低肺炎发生率、改善运动功能、提高其自护能力及日常生活能力和生活质量均可起到显著作用与积极影响，有较高的临床应用价值。