根因分析法减少手术室标本送检差错事件效果观察

毛素平，朱玉静，莫 晴

(扬州洪泉医院 江苏扬州225200)

手术室是进行手术的特殊场所，手术室的护理干预质量直接影响手术效果，手术护理效果可以有效减少相关不良事件，并起着重要作用[1]。手术室护理不良事件包括手术工具不准确、设备损坏、药品准备不足，提高服务质量是提高手术医疗服务效率的关键[2]。病理标本送检工作是手术护理工作的一部分，一旦出现标本送检错误，会导致患者延误治疗，同时还会导致医疗纠纷，因此病理标本的送检工作已受到护理人员的广泛关注[3]。根因分析法是一种质量管理模式，通过回顾性分析不良事件发生原因，将根因分析作为质量管理的一种模式，识别存在的缺陷，制订有针对性的改进和预防流程，避免此类事件再次发生[4]。本研究旨在探讨根因分析法减少手术室标本送检差错事件的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月1日～2018年1月31日120例手术室患者的病理标本作为研究对象。纳入标准：均采取手术治疗，留置样本，需要送病理检查；患者均知情同意，并自愿参加本研究。分为观察组和对照组各60例。对照组年龄30～78(48.52±8.43)岁。观察组年龄29～80(47.59±10.86)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组采用常规标本送检程序。观察组在对照组基础上采用根因分析法。①手术室护理人员成立根本原因分析法护理小组。小组成员包括调查员、护士长、主管护师、手术室护士，由手术室护士长担任课题的研究者，所有成员进行根本原因分析法相关培训，学习相关标本送检的理论知识，开展相关讲座，提高小组成员对标本送检相关知识的掌握程度，保证根本分析法开展并优化送检流程，加强对标本送检流程的质控。②出现标本送检错误后，由组长组织讨论，组员进行谈话，注意谈话细节要准确，组织护理人员进行风暴式讨论和现场调查，找出近端原因，确认根本原因，制订相关改进措施。③采用原相关辅助工具，以时间顺序描述事件发生的过程，从材料、设备、环境等方面进行分析，寻找标本送检错误的直接原因，根据对直接原因的分析进一步明确标本送检差错事件的根本原因。④根据原则首先确认当原因不存在时，标本送检错误的事件是否还会发生；原因被纠正后，是否会因为同样原因再次发生标本送检错误；纠正原因后会导致类似标本送检错误事件发生，如果遵循上述问题，则为近端原因。小组成员根据上述原则进行讨论，找出根本原因，制订改进措施方案。⑤通过病理科与手术室沟通改进病理标本申请单的方式，将送检的申请单改为电子申请，患者的信息由电脑直接录入，避免错误，开展业务学习，加强规范，取下标本后，器械护士与手术医生核对标本的名称、部位，再次核对，同时在接收标本时严格执行三查七对，复核患者的姓名、部位和标本名称；如果通过电话交接，则由巡回护士告知病理人员病理标本的名称数量及患者信息，病理科人员接到后，再回电话与巡回护士确认，而送检的病理标本需要经过器械护士、巡回护士再次核对后，放入标本袋内送至病理室，由送检护士签字同时核对后再签字确认。

1.3 评价指标 ①比较两组手术室标本不良事件发生率，包括标本送检错误、标本采集不规范、标本信息错误。②比较两组送检规范情况，包括送检规范、固定合格、标本袋标识正确。记录送检正确的例数，采用Excel制表汇总。③比较两组标本送检流程不良事件发生率，包括职责不明确、执行力度不够、缺乏规范培训、违反送检流程、质控监督欠缺等。

2 结果

2.1 两组手术室标本不良事件发生率比较 见表1。

表1 两组手术室标本不良事件发生率比较(例)

2.2 两组送检规范情况比较 见表2。

表2 两组送检规范情况比较(例)

2.3 两组标本送检流程不良事件发生情况比较 见表3。

表3 两组标本送检流程不良事件发生情况比较(例)

3 讨论

根本原因分析法被广泛应用于各个领域，是解决问题的结构性方法之一，即找出问题的原因并根据问题原因解决问题，找到解决此问题的方法[5]。它不是解决问题的简单方法，而是从根本上解决问题，使得解决方案更加系统化，可以及早预防，减少不良事件的发生[6]。采用根本原因分析可以确定医学问题的深层原因，找出解决存在问题的基本方法，提高医疗质量[7]。传统的护理管理将手术室与护士的不良事件联系在一起，认定是护理人员的过错，这使手术室与不良事件隔离开，但手术室不良事件的发生是复杂的。有研究认为，手术室发生投诉是由多种因素引起的[8]。改善不良事件的人为原因是困难的，但可以在整个事件过程中发现不足并改进管理，以减少不良事件的发生，这就是根本原因分析的应用[9]。采用根本原因分析，应将不良事件分类，在事件发生后立即确定事件状态，同时缩短讨论时间，及时发现问题发生的根本原因，从而防止今后出现类似错误[10]。在标本送检流程中不良事件发生可能性相对较高[11]。根本原因分析小组组织适当的强化培训，明确职责，加大标本三查七对的执行力度，列出清晰化的标本送检流程，并加大标本的质控监督力度，降低标本送检相关问题的发生风险。培训内容主要包括标本采集和送检理论知识、医嘱识别能力的提高，培训的模式包括自学、早晨交班和组织会议学习，评价模式为双评价(科室和护理部)，考核形式为临床操作效果考核。有别于传统的“人不能犯错误”的管理模式，根本原因分析可以通过消除“人为错误”因素，有效控制标本送检流程中不良事件的发生。

3.1 降低手术患者病理标本送检差错率 根因分析法是一种非定量工具，可以支持人员、机械、材料、方法、测量、环境等各个方面的全过程[12]，更容易找出主要步骤并找出原因，最后通过改进措施，降低标本送检错误的发生率，有效降低了手术室病理标本的差错率，可进一步提高手术室护理质量。本研究通过改进病理标本的提交，保持医院相关信息统一；核查患者身份、字迹清楚，确保患者身份正确；术中快速切片的诊断程序不单纯依靠电话报告，而是以病理科最终发回的报告单为依据，从病理科方面保证病理标本信息的准确性；采用标本袋大大减少了病理标本丢失和遗漏情况的发生，保障患者安全。总之，根本原因分析法对每个环节的错误和漏洞进行层层分析，进行系统总结和分析，通过对每个关键节点的优化，有效防止病理标本送检错误问题的发生。

3.2 提升护理人员的工作能力 在小组讨论中，根本原因分析法小组成员参与病理标本提交的实际管理和病理标本提交程序的改进，他们的角色定位是在团队成员参与对策实施的过程中，由被动执行转变为主动执行，参与护理管理的每名护士提高了自我评价和工作兴趣，使他们对未来工作发展和职业前景更有信心[13]。每名根本原因分析法小组成员全面讨论过去病理标本管理和送检过程中遇到的问题，通过发现问题、提出问题、问题分析和制订改进措施，不同程度地提高了小组成员的沟通能力、表达能力和问题解决能力。同时在团队成员感受到根本原因分析法的明显效果后，团队成员之间的日常合作更紧密、团队工作的成功经验显著提高团队成员的成就感，提升了小组的团队凝聚力。

3.3 减少不良事件的发生 在以往的护理管理过程中，对病理标本错误的认识仅停留在表面，无法找出事故发生的根本原因[14]，大多数护士缺乏专业管理知识，不了解科学的管理方法和工具。根本原因分析不仅改善了以往病理标本管理方法的不足，而且鼓励护理人员转变思想、更新观念，为护理工作提供更好的方法，保证护理质量不断提高，明确今后工作的重点是完善病理标本管理制度，有效分析和解决问题。手术室护理质量的提升有助于确保患者安全，这也是医院管理和护理管理的重要组成部分[15]，减少不良事件的发生不仅依靠护士在实际工作中遵守操作规程和规定，同时也需要制订科学的管理方法，而根本原因分析法可以有效减少不良事件的发生，确保手术室患者安全。

综上所述，采用根本原因分析法有利于降低手术室标本送检错误发生率，提升送检规范率，减少送检流程不良事件的发生。