孕晚期孕产妇应用产后避孕服务效果研究*

曹 丽，王 悦，王 芬，苏园园，韩燕华

(中山市人民医院妇产科，广东 中山 528400)

产后避孕(PPC)是指产妇在胎盘娩出后的一段时间内，为防止非意愿妊娠而采取的避孕措施。世界卫生组织(WHO)倡议产后应尽早开始避孕，以减少产后非意愿妊娠的发生，从而避免高危人流情况发生。国外PPC已成为孕期保健的标准组成部分，国内专家也发出“加强产后避孕、促进母婴健康”的倡议书[1]。本研究通过孕晚期对孕产妇提供PPC服务，观察其对产后非意愿妊娠及高危人流的影响，初显成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年6月至2020年2月在本院产检并分娩的产妇230例，按照随机化原则分为干预组和对照组，各115例。纳入标准：在本院规律产检、顺利分娩(顺产或剖宫产)健康成熟活胎的产妇，身体健康、无严重妊娠合并症或并发症，无精神疾病和认知功能障碍，产后1年内夫妻双方均继续入住本市且配合随访。排除标准：异地孕产妇，产妇合并严重妊娠合并症或并发症，新生儿死亡或有严重疾患。随访过程中共有11例失访，干预组失访3例，最终纳入112例；对照组失访8例，最终纳入107例，故两组最终共纳入219例。

1.2方法 干预组在孕晚期(孕28～32周)给予PPC服务，对照组进行常规孕产期保健服务和产后健康教育，包括母乳喂养和常规避孕提示。

1.2.1孕晚期PPC服务

1.2.1.1孕产妇管理流程及内容 孕妇学校管理中开设孕晚期PPC知识专题讲座。干预组孕妇入组时按照统一具体流程转介至流产后关爱咨询室，由专人进行一对一咨询、宣教指导、建档及加入微信群，告知其3个关键信息：产后尽早避孕的必要性、如何选择避孕方法及指导何时开始使用避孕措施。之后进行产后为期1年的随访，了解避孕药具使用情况及是否有非意愿妊娠现象，告知后续避孕药具和计划生育服务途径。

1.2.1.2孕晚期PPC服务具体内容 (1)了解母乳喂养的益处及生育间隔相关的风险，告知生育间隔过短致母婴结局不良。(2)了解流产，尤其是产后高危人流的风险及危害，具有预防产后意外妊娠的意识。(3)知情选择一种适合自己的避孕方法，建议于产后即时或产后21 d内落实避孕措施。(4)告知后续避孕药具和计划生育服务途径。(5)鼓励产妇坚持正确使用自己所选避孕方法的信心和决心，提高其依从性。

1.2.1.3建立PPC依从性调查表 调查表分为3个层次。完全依从：随访期间完全主动采取避孕措施，且避孕方法使用正确；一般依从：随访期间较为主动采取避孕措施，避孕情况良好；不依从：随访期间未主动采取避孕措施，避孕失败。总依从率=(完全依从例数+一般依从例数)/总例数×100%。

1.2.2临床观察指标

1.2.2.1入组调查 入组时需填写问卷调查，包括一般人口学特征调查表、避孕知晓调查问卷、性生活质量问卷。

1.2.2.2产后调查 产后42 d，3、6个月、1年记录两组产妇月经恢复时间、性生活开始时间、避孕措施落实及续用情况、母乳喂养情况、母婴健康状况、PPC依从性、非意愿妊娠情况、人流手术登记等。

1.3统计学处理 所有数据均采用SPSS20.0统计软件进行分析，计数资料以率表示，比较采用χ2检验；计量资料中不符合正态分布的以M(P25，P75)表示，采用配对样本的Wilcoxon秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组孕产妇一般资料比较 两组孕产妇年龄、文化程度、家庭平均月收入、孕次、产次、流产次数及本次分娩方式比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组孕产妇一般资料比较[ n(%)]

2.2两组孕产妇产后性生活开始时间及避孕开始时间比较 两组孕产妇产后性生活开始时间及避孕开始时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组孕产妇产后性生活开始时间及避孕开始时间比较[ M(P25,P75)，月]

2.3PPC措施落实及续用情况

2.3.1两组孕产妇产后3个月内避孕情况比较 两组孕产妇产后3个月内未避孕率、避孕套使用率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其他避孕措施使用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组孕产妇产后3个月内避孕情况比较[ n(%)]

2.3.2两组孕产妇产后3～6个月内避孕情况比较 在产后3个月内，干预组无非意愿妊娠发生，对照组有1例发生非意愿妊娠，之后纳入218例孕产妇观察产后3～6个月内避孕措施使用情况。两组孕产妇产后3～6个月内避孕措施使用情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组孕产妇产后3～6个月内避孕情况比较[ n(%)]

2.3.3两组孕产妇产后6～12个月内避孕情况比较 在产后3～6个月内，干预组无非意愿妊娠发生，对照组有3例发生非意愿妊娠，之后纳入215例产妇观察产后6～12个月内避孕措施使用情况。两组孕产妇产后6～12个月内避孕措施使用率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组孕产妇产后6～12个月内避孕情况比较[ n(%)]

2.3.4两组孕产妇产后1年内避孕总体情况比较 干预组产后1年内总避孕率为94.6%(106/112)，较对照组的87.4%(90/103)略高，但差异无统计学意义(P>0.05)，且干预组短效口服避孕药及宫内节育器使用率未得到明显提高，仅占10.7%(12/112)。

2.4两组孕产妇产后1年内非意愿妊娠发生情况 产后1年内，发生非意愿妊娠共19例，总发生率为8.7%(19/219)，无重复非意愿妊娠的发生。干预组产后1年内累积非意愿妊娠发生率为2.7%(3/112)，较对照组的15.0%(16/107)低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。同时在PPC成功率方面，干预组为97.3%(109/112)，较对照组的85.0%(91/107)高，差异有统计学意义(P<0.05)。19例非意愿妊娠中，未避孕者占84.2%(16/19)，安全期占5.3%(1/19)，体外射精占10.5%(2/19)。因此，产后1年内发生非意愿妊娠的主要原因是未避孕或者使用避孕效果不稳定的避孕措施。

表6 两组孕产妇产后1年内非意愿妊娠发生情况[ n(%)]

2.5产后1年内非意愿妊娠结局 截至随访日期时，19例非意愿妊娠产妇中有3例(干预组1例，对照组2例)继续妊娠，但尚无分娩病例；终止妊娠者16例，其中干预组2例(早孕药流1例，早孕人流1例)，对照组14例(早孕人流4例，米非司酮配伍米索前列药流+清宫5例，利凡诺羊膜腔注射引产5例)。本研究中将早孕药流外的终止妊娠方式均归属于高危人流，非意愿妊娠产妇的高危人流发生率为6.8(15/219)，对照组高危人流病例中50.0%为剖宫产术后人流。干预组高危人流发生率为0.9%(1/112)，较对照组的13.1%(14/107)显著降低，差异有统计学意义(χ2=12.747，P<0.001)。

2.6两组孕产妇PPC依从性比较 干预组PPC总依从率为92.9%(104/112)，较对照组的71.0%(76/107)高，差异有统计学意义(χ2=17.421，P<0.05)。

2.7两组孕产妇母乳喂养情况比较 干预组纯母乳喂养率为73.2%(82/112),明显高于对照组的43.0%(46/107),差异有统计学意义(χ2=20.582,P<0.05)。产后6个月，干预组坚持纯母乳喂养率为62.5%(70/112)，亦明显高于对照组的20.6%(22/107)，差异有统计学意义(χ2=39.509,P<0.05)。

3 讨 论

3.1产后高危人流的危害 我国育龄女性产后1～2年内非意愿妊娠发生率为 2.5% ～ 28.6%[2-4]，危害产妇和新生儿健康，导致不良妊娠结局，如早产、低出生体重、极低出生体重儿，增加自然流产、未足月胎膜早破、前置胎盘、产前出血等发生率[5]。产后再次妊娠的间隔时间越短，选择人工流产的概率越大。本研究对照组高危人流发生率高达13.1%。而这种高危人流又会带来新一轮创伤：心理上引发焦虑、抑郁等问题；生殖方面近期可引起子宫穿孔、大出血、宫内组织残留、宫腔感染等，远期可引起宫腔粘连、继发不孕、瘢痕妊娠、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘、产时产后出血等。

3.2产后易发生非意愿妊娠及高危人流的原因 2016年法国妇产科协会已提出PPC服务是在孕期告知妇女过密生育间隔相关风险，并在产后21 d内落实有效的避孕措施[6]。这是因为产妇产后最早排卵时间为产后第25天，60%～70%女性在产后第1次月经复潮前恢复排卵，因此避孕不应晚于产后第21天[7]。张祎等[8]报道产后首次避孕中位时间为产后4个月，普遍比性生活恢复时间滞后。本研究对照组避孕开始中位时间同样迟于性生活开始中位时间，而干预组中2个中位时间相同，即恢复性生活的同时已经开始避孕，说明孕晚期PPC服用已经发挥作用。

本研究产后1年内发生非意愿妊娠的主要原因是未避孕或者使用避孕效果不稳定的避孕措施，与杨玉培等[9]、张军喜等[10]学者研究报道相符。蒋丽芳等[11]研究表明产后2年内再次妊娠中仍以非意愿妊娠为主，而非意愿妊娠以人工流产结局为主，主要是产后再次妊娠者避孕意识淡薄，避孕知识缺乏。因此，更需要将PPC服务时间前移。

3.3孕晚期PPC服务益处与不足 目前国内外研究认为，孕期开始PPC指导可促进PPC措施的落实，减少产后近期人工流产的发生[12-13]。本研究通过在孕晚期对孕妇提供PPC服务，使其尽早获取正确、翔实的避孕指导，产后尽快落实一种有效避孕措施并持续使用至再次生育前，可获得以下益处 ：(1)提高产后3个月内避孕率及避孕套使用率；(2)降低产后1年内非意愿妊娠发生率及高危人流发生率；(3)提高PPC成功率及依从性；(4)提高纯母乳喂养率及产后6个月内坚持纯母乳喂养率；(5)合理控制生育间隔，降低产科风险，保护女性心理健康及生育功能。

不足之处在于干预组产后3个月内避孕率虽较对照组有所升高，但仍明显低于产后1年内总避孕率，且短效口服避孕药及宫内节育器等高长效避孕措施使用率还处于相对较低的水平。因此，孕晚期PPC服务虽在产后非意愿妊娠及高危人流管理中具有重要作用，但今后仍需继续加大产前避孕宣教力度，并寻找更好的措施加强PPC相关服务，以期提高整体PPC率及高长效避孕措施使用率。