李新成治疗肿瘤化疗相关血小板减少症经验

杨校，柯于鹤，李新成*

1湖北中医药大学第一临床学院，中国 湖北 武汉 430060；2湖北中医药大学附属武汉市中西医结合医院，中国 湖北 武汉 430030。

肿瘤化疗过程中常发生骨髓抑制，可导致肿瘤化疗相关血小板减少症[1]，进而增加出血风险、延长住院时间、增加医疗费用，严重时可危及生命[2]。而补肾填精中药在防治化疗引起的骨髓抑制有显著疗效[3]，现报道李主任运用益肾填精法治疗肿瘤化疗相关血小板减少症的学术经验，以期为临床治疗血小板减少症提供思路。

1 病例资料

患者女，72岁，于2018年8月“右半结肠癌根治术”，术后化疗，出现骨髓抑制Ⅳ级，重度血小板减少。在血液科给予免疫治疗、去甲基化治疗、分子生物治疗及对症支持治疗，血小板值基本在（20~9）×109/L，于2021年7月行中药治疗，血小板逐渐升至正常。治疗方案及治疗期间血小板值见下表（表1，表2，表3，表4，表5）。血小板正常值：（125~350）×109/L。

表1

表2

表3

表4

2 分析总结

该患者每次输注血小板效果可，2019-02-02血小板24×109/L，输注血小板后2019-02-03血小板59×109/L，2019-06-28 血小板18×109/L，输注血小板后2019-06-29血小板66×109/L，2020-06-01血小板10×109/L输注血小板后2020-06-03血小板40 ×109/L。

艾曲波帕+叶酸+腺苷钴胺+泼尼松方案最初2月效果可，其后血小板又进行性下降。而去甲基化治疗和利妥昔单抗治疗效果并不明显。考虑患者早期全血细胞减少，其后发展为继发性再障，最后进展为巨核细胞性再障，因此其后治疗效果不理想。

3 中医治疗

该患者寄希望于中医，2020-07-07于李老师门诊就诊，纯中药汤剂治疗至2021年10月，血小板从9×109/L逐渐升至 139×109/L，恢复正常水平，临床治愈（治愈：出血停止，各项实验室指标恢复正常[4]）。其治疗原则，基础方剂如下。

3.1 急则治标，防治出血

初诊，患者双下肢瘀点瘀斑，口腔可见一血泡（约1×1cm）,神疲，身重欲寐，便秘，舌淡苔白，脉弱。西医诊断：巨核细胞性再障，中医诊断：血证、虚劳，证型：阴阳两虚证。本着急则治其标的原则，大量运用止血药物，止血保命。《血证论·吐血》曰：“则存得一分血，须保得一分命”。李中梓《病机沙篆·虚劳》中认为补肾是治疗虚劳治本之法。“血之源头在乎肾，盖水为天一之源，而人资之以为始者也。”投以潜阳封髓丹加减，酒苁蓉10g，关黄柏10g，甘草10g，砂仁10g，附片10g，醋龟甲10g，生地黄炭20g，血余炭10g，藕节炭10g，亚麻子20g，大黄6g,7剂，水煎服，每日1剂，每日2次，嘱每周复诊。方中酒苁蓉、附片、龟板潜阳封髓，补益真阴真阳，且酒苁蓉能益精血、润肠通便，龟板得水之精气而生，通阴助阳，共用为君药。黄柏可除骨蒸，清虚火，又为调和水火之枢纽，砂仁能宣中宫一切阴邪，且能纳气归肾[5]，合而为臣。生地黄炭、血余炭、藕节炭、大黄止血，大黄又能化瘀，亚麻子润肠通便，共为佐药;甘草补中.有伏火互根之秘[5]，是为使药。全方共奏调补阴阳，止血，纳气归肾、引火归原之效，真阳归根。

2020-07-15次诊，患者出血症状缓解，大便通畅，舌淡，苔白，脉弱。逐步加入补益气血，益肾填精之品。于上方中再加入生地黄15g,红芪10g,枸杞子15g,酒萸肉15g，山药15g。7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。嘱每周随诊。

该患者依从性较好，每周复诊，病情稳定，治疗前期以上方（防治出血）为主，随证加减。

3.2 缓则治本，益肾填精

2020-09-02日复诊，口疮，双下肢瘀点瘀斑，精神良好，大便通畅，舌淡红，苔薄黄，脉缓。患者精神状态良好，脉缓，考虑阳气来复，口疮则示坎中真阳充足，离火上炎。将潜阳封髓丹加减方改为六味地黄丸加味，益肾精，补充物质基础。熟地黄20g,酒萸肉15g,山药15g，泽泻10g,牡丹皮10g,茯苓10g,生地黄炭20g,血余炭20g,藕节炭20g，酒黄芩15g,新疆紫草10g,茯神20g,猪苓10g,大腹皮20g,红芪20g,蒲公英20g,滑石粉20g,淡竹叶20g,栀子10g,7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。继续随诊。六味地黄丸主治肾之阴精不足证，肾精能化生肾气、肾阴、肾阳，熟地填精益髓，《本草纲目》谓其“填骨髓”，酒萸肉补益肝肾、涩精，山药补肾固精、补脾资后天之本，泽泻利湿泄浊，牡丹皮清泄相火，茯苓健脾渗湿，为补肾填精“三补”“三泻”法代表方[6]。加猪苓助泽泻泄浊，加红芪补气生津养血行滞。双下肢瘀点瘀斑，继续予以止血之品，生地黄炭、血余炭、藕节炭止血，加入紫草凉血活血，使止血不留瘀。酒黄芩、蒲公英、滑石粉、淡竹叶、栀子，清心利小便，清泻上焦之火热。大腹皮行气宽中，助填精之药物运化。全方补肾益精是基础，止血、攻邪之品是随证加减。

2020-11-04复诊，未见明显出血体征，精神良好，口干，偶有腹胀，大便秘结，舌淡红，苔薄白，脉缓。上周血小板35×109/L，目前患者血小板值相对处于安全范围，病情稳定，后期养正为先。“大毒治病，十去其六”，化疗药物耗伤人体精血，治疗上以益肾精之品为主。予生地黄20g,酒萸肉15g,山药15g,牡丹皮10g,茯苓10g,蝉花6g,黄山药15g,夏枯草10g，新疆紫草10g,粉葛15g,北沙参15g,枸杞子30g,丹参15g,亚麻子10g,大黄6g,肉桂16g,酒黄芩10g,炒麦芽10g,焦山楂10g,炒六神曲10g,巫山淫羊藿9g，14剂，水煎服，每日1剂，每日2次。患者腹胀，虑熟地过于滋腻碍胃，用生地黄代之，去泽泻。无明显出血体征，血小板明显上升，去止血类药物。加入粉葛、北沙参、枸杞子养阴，生津止渴，顾护阴液。加入蝉花镇惊安神，丹参活血养血安神。肉桂、淫羊藿温肾助阳，蒸腾气化，助填精生津药物运化。酒黄芩、夏枯草清泄少阳之郁火。焦山楂、炒六神曲、炒麦芽消食和胃除胀。全方益肾填精，助气血津液生成，佐以清泄郁火。其后血小板均在40×109/L以上，且稳步上升。

2021-09-29复诊，患者22天前复查血常规：血小板104×109/L。患者目前无明显出血体征，偶有头目胀痛不适，面色红润，舌淡红，苔薄白，脉缓。患者病情好转，服用上述补益之剂无不适感，继续采用益肾填精法，阴阳并补，气血兼顾，予熟地黄10g,酒萸肉10g，枸杞子10g,菟丝子20g,巴戟肉10g,盐补骨脂10g,当归12g,红芪30g,龟甲胶9g（烊化）,蝉花6g,附片6g,龙齿20g（先煎）,天麻10g,盐杜仲10g,滇鸡血藤15g,云芝10g,酒苁蓉10g，14剂，水煎服，每日1剂，每日2次。熟地黄、酒萸肉、枸杞子、菟丝子、酒苁蓉益肾填精，巴戟肉、补骨脂、盐杜仲、附片温补肾阳，龟甲胶滋阴潜阳，龙齿、天麻、蝉花熄风，云芝健脾利湿，红芪、当归、滇鸡血藤益气养血活血。治疗期间血小板值见表5。

表5

患者2021-10-25住院复诊，结肠镜检查：“循腔进镜至小肠-结肠吻合口，吻合口粘膜光滑。所见结肠粘膜光滑，血管网清晰。乙状结肠粘膜光滑，血管网欠清晰，距肛门约20cm可见一大小约0.4*0.5cm扁平息肉样隆起。直肠粘膜皱襞轻度充血水肿，可见两处大小约0.5*0.6cm息肉，可见内外痔。诊断：1.结肠多发息肉 2.混合痔。”糖类抗原CA153测定、糖类抗原CA125测定、神经元特异性烯醇化酶测定、甲胎蛋白测定(AFP)未见异常。服用中药汤剂治疗1年有余，肝肾功能正常，血小板恢复正常。

4 中医论治经验总结

中医学上并没有“血小板减少症”病名的记载，而根据其临床表现属 “血证”、“虚劳”等范畴[7,8]。李老师论治这类疾病常以八纲辨证、气血辨证为出发点，认为肾精不足为根源，阴虚、阳虚、阴阳两虚、气虚、血虚、气血两虚此类虚证居多，虚证为本，虚火为标，而血中实火者少见。血小板小于20×109/L或有明显出血体征时以血证论治，以防治出血为主，而病情稳定，无明显出血体征以虚劳论治，以益肾填精为主，病程较久，不可峻补。

《景岳全书·血证》曰：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣”。又云：“……血主营气，不宜损也，而损则为病，损者多由于气，气伤则血无以存。”血证虽有虚火、实火之分，气虚气实之别，然此类产板巨核细胞少的血小板减少症以虚损症候居多，且病程久、缠绵难愈，故血证就以虚火、气虚表现为主。阳虚之虚火，其人面色淡，神疲身重乏力，声低息短，少气懒言，畏寒肢冷，腹痛囊缩，饮食无味，不思水饮，即饮亦喜热汤，小便色清，大便溏，舌淡或黑，苔白或滑或润，脉浮空，细微无力。用药当扶阳抑阴，再参入温经益气收敛止血之品，如附子、肉桂、酒苁蓉、仙茅、仙灵脾、血余炭、藕节炭、仙鹤草、炮姜炭、炙黄芪等;阴虚之虚火，其人面色红，精神不倦，身轻恶热，口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗，舌红或绛，苔干黄或黑黄，六脉长大有力[5]。用药益阴以破阳，再参入凉血止血化瘀之品，如熟地黄、酒萸肉、墨旱莲、女贞子、山药、黄精、丹参、茜草、侧柏炭、地榆、小蓟等；气虚之血证，其人症见神疲乏力，便溏，舌淡苔白，脉细弱，畏寒肢冷症状不明显，用药益气摄血，如归脾、黄土汤类佐以白及、仙鹤草、乌贼骨等固涩止血之品。若出血量多，气随血脱，其人面色苍白，汗出，四肢厥冷，脉微弱，宜急服独参汤益气固脱。现代药理学表明，止血类中药能通过改善凝血功能、降低全血黏度、促进血小板聚集功能等不同途径发挥止血作用，其发挥止血作用具有复杂性[9,10]。

《灵枢·经脉》:"人始生，先成精，精成而脑髓生。"《诸病源候论》曰：“肾藏精，精者，血之所成也。“《素问·上古天真论》说：肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。“精能化气化血，肾所藏之精充盛，脏腑之精充盈，气血则充盈。亦有学者研究证实“肾藏精、精生髓、髓化血”科学实用性[11]。实验研究表明滋肾益髓生血方能延缓再生障碍性贫血小鼠骨髓衰竭的进程[12]。“精不足者，补之以味”，补之以厚味，用药如熟地、阿胶、肉苁蓉、酒萸肉、龟板胶、枸杞子等，与肉桂同用鼓舞气血之生长。脾肾同治也是李老师治疗血小板减少症的一大特点，加入消食行气运脾类助其运化，先后天兼顾，防厚味药之滋腻，为升血小板供源。现代药理学证明，益肾填精药物能促进抗体合成与杀伤性T细胞功能，保护免疫系统功能[3]。如阿胶的活性成分能明显降低骨髓造血干细胞和骨髓总细胞凋亡率，有效升高血小板[13]。熟地中甘露三糖对小鼠骨髓造血干细胞有促增殖作用[14]。肉苁蓉能升高化疗小鼠骨髓DNA含量，表明肉苁蓉能对抗化疗后骨髓抑制[15]。