定坤丹联合GnRH-a治疗腹腔镜术后卵巢子宫内膜异位症囊肿不孕患者的疗效观察

黎译励 何芝兰 王彩芳

1.东莞广济医院生殖科 (广东 东莞 523690)

2.东莞广济医院妇科 (广东 东莞 523690)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)简称内异症，是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置，是育龄妇女的常见病，70%～80%EMT患者有不同程度的盆腔疼痛[1]，40%～50%的患者合并不孕[2-3]。1%会发生癌变。EMT会对卵巢产生侵犯，在卵巢内膜形成异位囊肿。研究发现，所有良性肿瘤女性中，卵巢EMT囊肿占8%～12%，且发病率呈逐年上升趋势，在不孕症者中20%～35%患者均由卵巢子宫内膜异位症囊肿引起[4]，给女性生活质量带来严重不良影响[5-6]，是临床治疗的难题之一。 随着医疗技术的发展，微创手术(腹腔镜)已得到广泛应用， 腹腔镜手术具创伤小、并发症少、恢复快等优点，已成为治疗卵巢 子宫内膜异位症囊肿的首选[7]。但手术属于创伤性操作，可影响卵巢功能，对术后妊娠会造成一定不良影响[8]，且术后复发率高[9]，有研究表明其术后复发率为19%～50%[10]。若不加予干预， 大部分患者短时间内就会复发，而反复手术经济费用高，也严重影响卵巢功能，故术后须采取措施防止复发，避免反复手术操作给患者带来身心巨大创伤。促性腺激素释放激素类似物(gonadotropinreleasing hormone analogue，GnRH-a)能够抑制促性腺激素，使机体处于低雌激素状态，促使病灶萎缩，可降低卵巢子宫内膜异位病灶术后复发率，是治疗子宫内膜异位症的主流药物，常用于腹腔镜手术后辅助治疗，优化治疗效果[3-4]。医学实践表明中医药治疗在本病有独特的疗效。本研究选取2020年1月到2021年6月的EMT囊肿不孕患者62例，采用不同治疗方案对效果予以分析，如下为获得的研究结果及相关数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取收治于2020年1月至2021年6月的62例腹腔镜术后EMT囊肿不孕患者，采用随机数字表法，具体为发放随机信封，信封中从1～62随机放置数字卡片，分组依据每人数字卡片奇偶数的不同，均31例。

观察组年龄20～40岁，平均年龄(28.7±6.9)岁，单侧囊肿20例，双侧囊肿11例，囊肿直径(6.63±1.87)cm，不孕年限(2.55±0.78)年，双侧窦卵泡总数(8.56±5.44)个。对照组年龄21～40岁，平均年龄(28.6±6.3)岁，单侧囊肿19例，双侧囊肿12例，囊肿直径(6.76±1.81)cm，不孕年限2.47±0.63年，双侧窦卵泡数(8.61±5.41)个。两组患者的基础资料无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：超声诊断显示卵巢囊肿，均行腹腔镜手术，术后超声、MRI诊断确诊为EMT囊肿不孕；无避孕正常性生活1年以上未妊娠，且配偶生育功能无异常；年龄20～40岁月经周期较为规律；术后接受GnRH-a治疗。排除标准：近三个月应用过激素药物；伴随重要脏器严重损伤；卵巢囊肿扭转、破裂者；合并子宫腺肌症、子宫肌瘤、一般卵巢囊肿及生殖器恶性肿瘤者；过敏体质或对本临床观察药物过敏者；伴随免疫系统疾病或代谢障碍。研究前为患者及家属介绍目的与意义，在知情并了解的基础上征得患者同意，签署知情同意书，医学伦理会查阅申请及相关项目表示认可，并予以支持。

1.2 方法所有患者均行腹腔镜下卵巢EMT囊肿剔除术。两组患者术后采用不同方案治疗。(1)对照组：月经来潮1～3d给予达菲林注射治疗，药物来源厂家为Pharma Biotech，国药准字X20000428，每次3.75mg，治疗3个月经周期。(2)观察组在对照组的基础上，使用定坤丹(山西广誉远国药有限公司)水蜜丸，每次7g，每天2次，腹腔镜术后第5日开始服，每月服用3周，连服4个周期。

1.3 观察指标(1)观察术前和术后注射达菲林后第1个月、第4个月、第7个月血清雌二醇(E2)、AMH、糖类抗原125(CA25)变化及盆腔超声的情况。

(2)采用视觉模拟评分(VAS)对患者术前及治疗后疼痛程度予以评估，选择无分割的标尺，分别于左右两端标记0分、10分，0分表示无痛，10分表示疼痛最高级别。＜3分表示伴随轻微痛感，可耐受；4～6分表示疼痛明显对睡眠会产生一定的影响，但仍可以忍受；7～10分表示疼痛剧烈，无法耐受，食欲及睡眠均受到影响，需要镇痛治疗。

(3)Kman更年期评分用于对患者绝经期症状严重程度的评估，其中＞35分为重度，20～35分为中度，6～19分为轻度。

(4)观察两组患者腹腔镜术后10个月内的妊娠率。

1.4 统计学分析数据统计分析及检验均在SPSS 22.0软件包上完成，研究涉及的计数资料、计量资料表示方法分别为(%)、(±s)，检验时前者用χ2，后者用t检验，结果评估以0.05为衡量界限，P＜0.05表示组间差异大，有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者注射第一针达菲林术后第1个月、第4个月、第7个月E2、AMH、CA125变化及盆腔超声情况比较两组患者E2水平在治疗后1个月、4个月差异不显著(P＞0.05)，治疗后第7个月雌激水平波动范围较大，由于恢复排卵时间的不一，处于月经各个时期者均有，此时无可比性。

治疗后第1个月、第4个月、第7个月两组病例的AMH值均低于术前，两组患者AMH水平比较观察组较对照组高，差异显著(P＜0.05)。与术前相比，两组患者治疗后1个月、4个月、7个月CA125水平均降低，观察组治疗1个月后CA125低于对照组，其他差异无统计学意义，如表1～表3所示。

表1 两组术后E2变化比较

表2 两组术后AMH变化比较

表3 两组术后CA125变化比较

2.2 两组患者疼痛情况比较对比两组VAS评分在治疗后的差异，观察组明显较低，差异显著(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者疼痛评分(VAS)比较(分)

2.3 治疗过程两组患者绝经期症状程度比较统计学软件对两组间Kman评分进行检验显示治疗前差异不大，治疗后观察组较对照组降低明显(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者绝经期症状评分(Kman)比较(分)

2.4 两组患者妊娠率、复发率及窦卵泡数比较观察组妊娠例数、复发例数分别为14(45.16%)、3例(9.68%)，均较对照组低，但差异不明显(P＞0.05)，对比两组窦卵泡数，观察组较对照组多，差异显著(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者妊娠率比较

3 讨 论

作为临床常见的妇科疾病，卵巢EMT囊肿以下腹痛、痛经、月经紊乱为主要临床特征，是不孕的主要原因之一，在育龄期女性有着较高的发病率，且随着饮食结构、生活习惯、环境的变化其发病率逐年攀升，呈现出年轻化趋势。若治疗不及时或治疗方案不当将会导致疾病进一步恶化，甚至发生浸润、转移，降低女性生活质量。随着现代医疗卫生技术的进步及医疗器械的发展，腹腔镜手术被应用EMT囊肿治疗中，其具有创伤小、恢复快的优势，能够提供清晰的手术视野，受到了国内外医学界的一致认可。但手术为有创操作，会影响卵巢功能，经济费用高，而术后复发率也较高。故术后须采取措施防止复发，避免反复手术操作给患者带来身心巨大创伤。GnRH-a能够抑制促性腺激素，有利于雌激素水平降低，使得患者机体处于低雌激素状态，加快病灶萎缩，大大降低术后复发几率。但使用GnRH-a患者也会因垂体降调节雌激素水平明显降低而产生潮热、盗汗、情绪改变、阴道干燥、血管舒缩、致骨质丢失等一系列不良反应。中医学将卵巢EMT囊肿归属为“痛经”“积聚”范畴。现代中医学家经过大量的临床实践认为其主要病机为患者气血亏虚、血瘀阻滞聚集于胞络、胞宫和下焦而成囊肿，而定坤丹是一个品牌老药，始创于清代乾隆四年(公元1739年)，京师太医院广集全国名医，集思广益，汇集奇方而成的中成药，被列为“宫帏专用圣药”，定坤丹由多种名贵药材组成，组方独特，配伍得宜，以补肾为主，辅以养血、疏肝、健脾，全方寓补于行，补而不滞，从本研究结果看，尽管两组治疗后VAS评分均有改善，但观察组改善更为显著，且Kman评分也明显低于对照组(P＜0.05)，提示定坤丹联合治疗能够有效缓解患者的疼痛、有效改善患者绝经期症状。观察组患者治疗后血清雌二醇(E2)及治疗后第4个月、第7个月CA125水平与对照组对比无明显差异(P＞0.05)。经过治疗患者AMH指标在第1个月、4个月、7个月均较对照组高，提示联合定坤丹对患者临床指标改善效果更好。检测患者CA125指标两组在治疗后第1个月差异显著，观察组较对照组好，体现了该治疗方案的优势。

子宫内膜异位症患者往往合并不孕，可能与局部微环境失衡、卵巢子宫炎性改变、盆腔局部解剖异常等有关[10]。本研究结果显示，观察组妊娠率较对照组高，复发率低于对照组，但经过统计学检验，差异不显著，说明其对患者妊娠结局影响不大。但在窦卵泡数方面观察组较对照组多，提示治疗有效性。定坤丹可以调节胞宫、天癸、肝肾，理气疏郁，活血化於，滋补气血。从而改善盆腔内微环境，有免疫调节作用，可以促进子宫发育，提高窦卵泡数，增强细胞免疫的功能，缓解子宫平滑肌收缩，提高妊娠的成功率。但基于研究时间及现有条件的限制，收集样本量较少，有待进一步大规模研究，且观察指标相对单薄，应加强后续随访及远期效果评估，挖掘其临床价值，更好地服务于临床。

综上，EMT囊肿不孕患者腹腔镜术后联合采用定坤丹与GnRH-a，在改善患者临床症状、缓解疼痛方面效果显著，有利于提高妊娠率，可予以推广。