血清蛋氨酸对药物性肝损伤程度的预测分析

赵婷婷，朱金朋，韩遵文，田蕾

(锦州医科大学附属第一医院消化内科，辽宁 锦州 121000)

药物性肝损伤(drug-induced liver injury，DILI)，是临床疾病治疗的过程当中，肝脏因为药物的毒性损害或者肝脏对药物的过敏反应所导致的疾病。目前全球能诱导肝损伤的药物约有1100余种，我国人口基数偏大，不规范用药现象较为普遍，近年来DILI的发病率在呈逐渐上升的趋势。我国急性肝炎住院患者中，药物性肝炎约占其中10%[1]，DILI的严重程度各不相同，可在发病数天内发展呈可致人死亡或肝移植的急性肝功能衰竭[2]。目前我们对DILI的主要诊断依据仍为ALT、AST、ALP、TBIL等相关化验指标及排除其他肝病可能，缺乏敏感性高和特异性的诊断指标[3-4]。肝脏炎症几乎发生在所有的肝脏疾病病因和疾病的整个进程中。由于持续炎症刺激和伤口愈合反应，肝纤维化和肝硬化逐渐发展。因此，早期诊断DILI和预测DILI严重程度至关重要[5]。有研究[6]发现，DILI的发生发展与蛋氨酸代谢反应密切相关，本文针对DILI不同阶段蛋氨酸水平进行定量，探索蛋氨酸对DILI诊断的相关性。

1 材料和方法

1.1 一般资料

纳入我院2020年9月至2021年9月期间住院的药物性肝损伤患者124例作为研究对照组，根据肝损伤的严重程度将其分为轻度肝损伤组(n=43)，中度肝损伤组(n=46)及重度肝损伤组(n=35)；另外选择同期体检中心87例健康体检者作为正常对照组，此组人群既往无长期药物服用及肝炎病史。纳入标准：实验组：(1)符合2015年的《药物性肝损伤诊治指南》中药物性肝损伤诊断标准；(2)近1～4 w内有药物接触史；(3)已排除其他原因所致的肝损伤(如病毒性肝炎、EBV感染、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、胆道梗阻等)；(4)停用可疑药物之后肝功能指标有所改善。排除标准：(1)年龄<15岁组或>75岁组；(2)急性肝功能衰竭或肝失代偿期患者，如肝性脑病等；合并呼吸衰竭、肾功能衰竭、心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤等；(3)女性妊娠哺乳者；(4)研究人员评估后不适合纳入的其他患者。本研究通过我院伦理委员会批准，伦理号为202130，经过患者及家属同意并签署同意书。

1.2 检查指标和方法

住院患者及健康体检者均于空腹8 h后，无菌管抽取静脉血2 mL室温静置30 min，3000 r/min离心10 min，分离血清，应用贝克曼AU-480全自动生化分析仪速率法测定血浆中MET；ALT、AST、ALP、TBIL检测由AU5800全自动分析仪(日本)及配套试剂盒完成；采用全自动凝血分析仪ACL TOP 700 LAS 检测国际正常化比值(INR)。

1.3 方法

1.3.1 分组：将药物性肝损伤患者设为实验组，根据《药物性肝损伤诊治指南》[7]，通过测定患者血清中ALT、ALP、TBIL及INR，将DILI按严重程度分为轻度肝损伤、中度肝损伤及重度肝损伤3组；将肝功能正常组设为正常对照组。

(1)轻度肝损伤组：血清 ALT 和 / 或 ALP 呈可恢复性升高，TBIL<2.5 ULN，且INR<1.5；多数患者可适应。患者可有或无虚弱、乏力、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状；(2)中度肝损伤组：血清 ALT 和 / 或 ALP 升高，TBIL≥2.5 ULN，或无 TBil 升高但 INR≥1.5；上述症状可有加重；(3)重度肝损伤组：血清 ALT 和 / 或 ALP 升高，TBIL≥5 ULN，伴或者不伴 INR≥1.5，患者症状进一步加重。

1.3.2 DILI治疗方法：药物性肝损伤确诊后，立即停止相关药物及可疑药物的应用，对于无法停药的患者给予选择对肝脏损伤较小的替代药物或减量，并予甘草酸单铵半胱氨酸 100 mL日1次静点对症保肝治疗。

1.3.3 DILI治疗效果评价：DILI患者治疗2 w后进行疗效评价。疗效评价标准[8]：显效:若经治疗，患者AST、ALT均<40 U/L，并且两者比值<1;有效：若经治疗，患者AST、ALT均处于40～200 U/L区间内，二者比值>1；无效：若经治疗，患者AST、ALT均>200 U/L，二者比值>1。

1.4 观察指标

(1)比较轻、中、重度肝损伤组及正常对照组的ALT、AST、ALP、TBIL及MET指标差异，并分析DILI患者MET与ALT、AST、ALP、TBIL之间的相关性；(2) 计算MET诊断药物性肝损伤的AUC、灵敏度及特异度，并绘制ROC曲线；(3)比较DILI患者治疗前与治疗后的ALT、AST、ALP、TBIL、MET指标变化，分析治疗有效者与治疗无效者的指标差异。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 治疗前4组基线资料及血清ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平的比较

治疗前，对4组患者的性别、年龄进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。各组间ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平比较后，差异具有统计学意义(P<0.05)；各组间ALT、AST及MET水平比较，正常对照组<轻度肝损伤组<中度肝损伤组<重度肝损伤组，各组间经两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，ALP、TBIL水平在正常对照组与轻度肝损伤组比较，P>0.05为差异无统计学意义，见表2。

表1 治疗前4组患者基线资料的比较

表2 治疗前4组患者ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平的比较

2.2 ALT、ALP、TBIL、MET单独检测及4项指标联合检测诊断药物性肝损伤

ALT、ALP、TBIL、MET单独检测诊断药物性肝损伤ROC曲线下的面积分别为0.958、0.745、0.876、0.911，4项指标联合检测时可升至0.992，见图1。

表3 各检测指标对药物性肝损伤的诊断价值

图1 MET单独检测对药物性肝损伤的诊断价值

2.3 DILI患者MET与ALT、AST、ALP、TBIL水平的相关性分析

经Pearson相关分析发现，治疗前DILI患者的MET与ALT、AST、ALP、TBIL均呈正相关，见表4。

表4 MET与ALT、AST、ALP、TBIL的相关性

2.4 3组DILI患者治疗前后ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平的比较

治疗3 d后3组DILI患者ALT、AST、TBIL、MET水平比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；治疗3 d后，轻度肝损伤组患者ALP水平比较，P>0.05为差异无统计学意义。治疗3 d后，轻度肝损伤组、中度肝损伤组、重度肝损伤组的血清MET水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3 d后，各组间的ALT、AST、TBIL、MET水平比较，轻度肝损伤组<中度肝损伤组<重度肝损伤组,各组间经两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.5 治疗有效者与治疗无效者治疗后的ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平的比较

治疗2 w后,124例药物性肝损伤患者中113例治疗有效,11例治疗无效。治疗2 w后,治疗有效者的ALT、AST、MET指标水平低于治疗无效者，差异有统计学意义(P<0.05),但两者治疗后的ALP、TBIL比较,差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表5 3组DILI患者治疗前后ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平的比较

表6 治疗有效者与治疗无效者治疗后的ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平的比较

3 讨 论

药物性肝损伤(DILI)主要是指人体在使用药物过程中，药物或其他代谢物形成的毒副作用或人体对药物和其他代谢的特异质反应所导致的肝脏功能损伤或异常[9]。药物性肝损伤是急性肝衰竭、药物撤市及黑盒子警告的主要原因之一[10]。在ALT升高的成年人当中，其实由药物引起的大约占10%～50%[11]，DILI大约占急性肝衰竭的50%。不同于病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎，大部分DILI是无法预测的，肝活组织检查也不是DILI的必要检查。不管临床还是组织学都无法明确诊断DILI，需要通过排除法来诊断。DILI的诊断因缺乏特异性诊断标志物成为临床医生的一大挑战，且DILI发病机制复杂，个体差异也较为复杂，其早期属于可逆转的病理过程，当药物引起的肝损伤进行到终末期时，会导致器官功能障碍甚至死亡[12]。

近年来讨论氨基酸代谢物的变化以此来确定药物毒性的影响及潜在DILI生物标志物，找寻特异性高、灵敏度好的指标是目前的热点[13]。氨基酸是人类健康不可或缺的一部分，影响着从基因表达到血管舒张再到免疫反应的一系列生理过程[14]。氨基酸代谢的核心器官位于肝脏，并且在肝脏内发生转化反应，维持动态平衡状态，如打破此动态平衡会诱发众多疾病。现在有研究表明,在不同的慢性肝病中均可发现氨基酸代谢失衡[15-16],这些结果提示诊断肝脏疾病时氨基酸代谢紊乱,很大可能可以帮助临床对药物性肝损伤的诊断和治疗。ALT、AST、ALP、TBIL在重度DILI的诊断中有很大价值，且在临床中应用多年，但对于早期诊断有一定的局限性[17]。有研究发现DILI患者在诊疗过程中可有14种氨基酸发生明显变化，蛋氨酸的变化可能与DILI的诊疗具有相关性[18]。

蛋氨酸也被称为甲硫氨酸，是人体内必需的含硫氨基酸。肝脏是蛋氨酸代谢和全身谷胱甘肽(GSH)周转的中心器官，因为每天摄入的蛋氨酸有近一半在肝脏中代谢[19]。已有研究表明在急性DILI中，除支链氨基酸外的其他氨基酸均显著升高，因此我们认为蛋氨酸的代谢与肝损伤之间存在必然联系[20-22]。在本研究中，MET对于药物性肝损伤诊断的灵敏度、特异度分别为86%、98%，且肝损伤越严重，MET指标越高(P<0.05)，且经Pearson相关性分析发现治疗前药物性肝损伤患者的MET水平与 AST、ALT、ALP、TBIL呈正相关(P<0.05)。以往研究表明DILI时肝细胞坏死或功能障碍，使氨基酸在肝脏中代谢能力下降，坏死肝细胞中蛋氨酸释放入血，导致蛋氨酸浓度升高，这与我们的研究结果基本一致。蛋氨酸血浓度升高是一种代谢紊乱，可致周围组织损伤。过量的蛋氨酸会改变肝脏脂质代谢，诱导氧化应激，并导致肝细胞损伤[23]。

本研究结果还显示,经治疗3 d后,轻度肝损伤组、中度肝损伤组、重度肝损伤组的血清ALT、AST、ALP、TBIL及MET水平低于治疗前；有研究[24]发现在药物导致的肝损伤启动阶段，即转氨酶尚未升高，但GSH已显著下降时，血清蛋氨酸代谢通路已受到影响。我们本次实验结果显示治疗2 w后，治疗有效者的ALT、AST、MET水平低于治疗无效者，差异有统计学意义(P<0.05)，但是两者的ALP及TBIL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与杨虹,彭芳等人研究结论是一致的，表明与总胆红素及碱性磷酸酶指标比较，血清MET水平可以更敏感的诊断早期药物性肝损伤，便于临床早期干预，且ALT、ALP、TBIL及MET 4项指标联合可将灵敏度提高至96%。

综上所述，血清Met水平可作为药物性肝损伤一个良好辅助诊断指标，可预测药物性肝损伤病情严重程度及预后判断。

本文研究的不足:样本量较小，且导致患者发生DILI的药物具体成分不详，无法判断其对疾病的影响。