锁定钢板与逆行交锁髓内钉治疗股骨远端A型骨折的临床观察

张海祥，曹阳

(锦州医科大学附属第一医院骨创伤科，辽宁 锦州 121000)

股骨远端骨折占全身骨折的比率小于1%，在所有股骨骨折中约3%～6%[1-2]，然而，由于老龄化人口的增多，股骨远端骨折的发生率也在增加[3]。目前股骨远端骨折，首选的治疗方式为手术复位、内固定[4]。最近几年，锁定钢板与逆行交锁髓内钉是临床采用较多的两种内固定方式。尽管这两种技术都得到了普遍使用，但只有少数研究对它们进行比较，治疗的最佳方法仍有争议。在这项回顾性分析研究中，我们比较分析了股骨远端A型骨折使用逆行髓内钉(GSH组)或锁定钢板(LP组)的临床疗效，为该类患者临床内固定物的选择提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年9月至2018年3月收治的股骨远端骨折并给予手术治疗的患者，本研究经锦州医科大学附属第一医院医学伦理委员会审核并通过，所有患者均签署手术知情同意书。从中选出符合要求的46例患者，分为两组：骨折切开复位锁定钢板内固定(PL组)和骨折闭合复位逆行交锁髓内钉内固定(GSH组)，每组23例。

1.2 纳入标准

(1)骨折距离手术时间<3 w；(2)股骨远端骨折AO分型为A型；(3)成人骨折且股骨远端骨骺线已闭合者；(4)手术治疗者；(5)闭合性骨折；(6)观察资料记录完整者。

1.3 排除标准

(1)骨折距手术时间≥3 w，即陈旧性骨折；(2)股骨远端骨折AO分型为B型、C型；(3)病理性骨折；(4)年龄≤18岁或股骨远端骨骺线未闭合者；(5)股骨先天、后天畸形或原患有股骨骨折已愈合者；(6)开放性骨折或合并神经、血管损伤者；(7)合并神经、精神系统疾病不能配合治疗者；(8)患有严重膝关节疾病或膝关节功能障碍者；(9)合并患侧下肢其他部位骨折者。

1.4 手术方法

手术由同一组骨科医生进行，没有任何植入物的偏好，所有手术均未使用气动止血带，所有手术均在腰麻或硬膜外联合麻醉或静脉麻醉下完成。

PL组：取仰卧位，软垫置于患肢股骨髁上，垫高大腿远端，常规消毒、铺巾，取大腿前外侧切口，切开皮肤、皮下组织、髂胫束，沿股外侧肌后缘进入，向前内侧牵拉股外侧肌，结扎术区股深动脉发出的穿支，暴露骨折端，直视下复位，纠正矢状面、冠状面的成角畸形，纠正短缩、旋转畸形，恢复股骨长度和力线，C-arm透视了解骨折复位情况：正位像查看冠状面成角畸形情况、侧位像查看矢状面成角畸形、观察骨折断端对位及对线或两端骨皮质薄厚情况，查看短缩畸形情况。对于查看骨折断端旋转畸形情况，可通过此方法：术前保持髌骨面向前方的位置，将对侧股骨小转子的轮廓存储在C-arm中，正位像下(保持髌骨面向前方的位置)将患肢小转子轮廓与健侧相比较，轮廓吻合，行膝关节侧位像示内外侧髁完全重叠，均满意后以锁定钢板固定，冲洗切口，彻底止血，逐层缝合，术后在麻醉状态下行膝关节查体，确定膝关节的稳定性，术毕，安全返回病房，见图1。

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GSH组：取仰卧位，软垫置于患肢股骨髁上，垫高大腿远端，膝关节屈曲45°～55°，下垂小腿，常规消毒、铺巾，全程C-arm透视下对骨折端进行闭合手法复位，取髌韧带正中纵行切口，长约3～5 cm，X射线下，定位入口点：正位像下位于两侧髁间，侧位像下为髁间顶翼的交界处。开口后插入导针，应用Finger协助调整骨折端复位，C-arm透视了解骨折复位情况：正位像查看冠状面成角畸形情况、侧位像查看矢状面成角畸形、观察骨折断端对位及对线或两端骨皮质薄厚情况查看短缩畸形情况；对于查看骨折断端旋转畸形情况，可通过此方法：术前保持髌骨面向前方的位置，将对侧股骨小转子的轮廓存储在C-arm中，正位像下(保持髌骨面向前方的位置)将患肢小转子轮廓与健侧相比较，轮廓吻合，行膝关节侧位像示内外侧髁完全重叠。均满意后沿导针予直径逐渐增大的扩髓器扩髓，选择小于扩髓器1 mm的合适髓内钉，安装瞄准器及手柄后，由股骨远端向近端插入髓腔，主钉需超过股骨干髓腔狭窄处，且近完整的骨折端距骨折线5 cm以上为宜，给予远端置入螺旋刀片和1枚锁钉(或者远端给予2枚锁钉固定)，近端置入2枚锁钉，最后拧入钉尾冒(髓内钉尾部应低于软骨面3 mm)，充分冲洗膝关节，彻底止血，逐层缝合，术后在麻醉状态下行膝关节查体，确定膝关节的稳定性，术毕安返病房，见图2。

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以上患者术后常规给予预防感染、抗凝，术后第一日，嘱患肢股四头肌等长收缩、踝泵锻炼，30～40下/次，每日3次；术后第二日给予膝关节被动屈伸锻炼，应用CPM机，运动范围根据患者对疼痛的程度调整；术后前6个月每月复查X射线检查，之后3个月复查1次，遵循无负重主动锻炼-部分负重锻炼-完全负重的原则。

1.5 观察指标

记录切口长度、术中出血量、手术时间、术中透视次数、并发症、骨折临床愈合时间、膝关节功能康复疗效-Kolmert评分标准评定。Kolmert评分标准评定：(1)优：膝关节完全伸直，屈曲>120°，无疼痛，无畸形，下肢短缩<1 cm；(2)良：膝关节可完全伸直，屈曲>90°，无疼痛或偶有轻微疼痛，无畸形，下肢短缩<2 cm；(3)可：膝关节屈曲>60°，经常轻度疼痛，畸形>10°，下肢短缩<3 cm；(4)差：膝关节屈曲<60°，经常疼痛或持续性疼痛，畸形>10°，下肢短缩>3 cm；分别于术后2 w、3个月进行随访，记录、统计膝关节优良率。

1.6 统计学方法

2 结 果

46例患者术后均获随访，时间10～16个月，所有患者骨折均骨性愈合。

2.1 手术情况比较

两组在切口长度、术中出血量、手术时间方面，GSH组明显优于PL组(P<0.05),而PL组术中透视次数明显少于GSH组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者切口长度、术中出血量、手术时间、透视次数的比较

2.2 两组骨折临床愈合时间及Kolmert膝关节功能评分比较

两组术后并发症比较，无统计学差异(P>0.05),GSH组比LP组骨折临床愈合时间较早，在膝关节功能康复疗效方面，两组在术后2 w时，GSH组优于PL组，术后3个月时，结果无统计学意义(P>0.05)，见表2～3。

表2 两组患者骨折临床愈合时间的比较

表3 两组患者膝关节功能的比较

2.3 术后并发症比较

血肿形成方面，GSH组出现1例，PL组出现2例，GSH组1例和PL组1例为骨折附近血肿；1例LP患者出现浅层切口感染；PL组1例患者发现钢板松动；GSH组仍有1例出现膝前轻度疼痛，采用视觉模拟评分法(VAS)进行评定，评分小于3分；LP组2例出现下肢肌间血栓形成，见表4。

表4 两组患者术后并发症的比较

3 讨 论

股骨远端骨折定义为骨折线距胫股关节面15 cm以内的骨折。这个区域为皮质骨移行为松质骨，形状似“喇叭”状，具有髓腔大、骨量少、皮质薄、邻近膝关节的特点，股骨远端内、外侧髁分别与髌骨、胫骨形成髌股关节面、胫股关节面。多数股骨远端骨折的受伤机制被认为是纵向负荷和内、外翻或旋转的外力共同作用的结果。股骨远端骨折常累及膝关节，部分严重骨折，伴有股骨内侧骨质缺损，术后出现膝关节内翻畸形，断端呈粉碎性的骨折，特别是C型骨折，骨折片易挫伤或切割神经、血管，使骨折治疗更加复杂和具有挑战性。目前临床广泛使用的内固定方式包括：螺钉内固定、95 °角钢板、动力髁螺钉、髁支持钢板、锁定钢板、LISS、髓内钉。其中锁定钢板与逆行交锁髓内钉是临床采用较多的两种内固定方式。

锁定钢板是对髁支持钢板的改进，近30年，粉碎或关节内骨折的治疗中得到广泛的应用，除AO分型中的B型Hoffa骨折，均可选择锁定钢板作为内固定物，使用可支持钢板的主要问题是内翻畸形和股骨远端骨折块复位丢失，尤其是骨折线位置较低、关节置换术后假体周围骨折、内侧骨质缺损和存在骨质疏松时[5-6]。更新设计的锁定解剖钢板，即可应用锁定螺钉，也可拧入普通螺钉，外科医生固定骨折断端时可以同时使用锁定和加压技术。与髁支持钢板相比，其稳定性与钢板和骨之间的摩擦作用力无关，LP增加了锁定螺钉，产生角度稳定性，其固定原理是利用锁定螺钉与钢板形成的角来获得骨折端的稳定界面，相当于外固定架内置。锁定钢板的优点有：钢板与皮质骨之间存在一定的间隙，不直接与骨膜和骨折端接触，不影响血供，有利于骨折愈合[7]；锁定钢板的应力分散，避免了应力集中，螺钉松动和钢板疲劳断裂的发生率明显降低；锁定钢板基于股骨CT数据和试验，设计呈解剖形状，其与大多数股骨解剖形态吻合，无需塑型，创伤小，固定牢靠，但对术者技术要求较高；锁定螺钉可多角度置入锁定钢板，增强了对冠状面、矢状面骨折碎片的把持力，增加了内固定物的稳定性。李泽龙[8]等报道29例股骨远端粉碎性骨折患者，给予锁定钢板内固定治疗，其骨折愈合率为100%，膝关节功能的优良率为89.6%(Kolmert评分)。然而，由于锁定钢板的设计目的不是为了与骨皮质有更好的贴附，是不能通过锁定钢板帮助骨折端复位的，故在钢板固定之前，要求骨折处必须复位；其属于髓外固定系统、坚强固定限制骨折端微动，随着锁定钢板临床应用的增加，延期愈合、不愈合、内固定失败和畸形愈合等并发症的报道也逐渐增多[9-10]。

逆行交锁髓内钉(GSH钉)，最初由Green、Seligsen和Henry[11]医生共同设计。其具有以下优点：逆行交锁髓内钉固定于髓腔内，其力矩较髓外固定系统减少1/2，接近下肢力线，符合生物力学，应力分散均匀，避免了应力集中和遮挡现象，较少产生内外翻或旋转畸形；骨折两端铰锁钉的牢固固定，便于膝关节的早期功能锻炼；扩髓器扩髓时，可产生大量的碎骨屑，填充于骨折断端，在骨折端起到自体骨移植的作用;其技术成熟，术中出血少，手术时间短，术中较少暴露骨折区域，减少骨折周围软组织与骨膜的损伤，符合BO原则，促进骨折愈合等优点[12]。2012年郭志民等[13]报道了55例股骨下端和髁上骨折患者，给予逆行交锁髓内钉固定治疗，均I期愈合，膝关节功能优良率为92.7%。RIMN是一种髓内装置，患肢可早期负重，是一种很有潜力的治疗方案，但持续的膝关节疼痛、膝关节功能的恢复和全身并发症仍然是髓内钉需要探讨的问题[14]，Patterson BM等[15]报道逆行髓内钉置入的解剖位置，髁间窝进针点为非负重区域，只有极度屈曲膝关节时，其才会与髌骨关节面接触，因此，导致创伤性关节炎的几率较小。逆行髓内钉比锁定钢板应用范围略小，适用于A型、C1型、C2型，禁用于髓腔狭小、骨感染、合并肺损伤患者，不主张用于B型骨折[16]。

研究显示，对于股骨远端A型骨折，锁定钢板与逆行交锁髓内钉均是有效的内固定方式，均能获得骨性愈合和膝关节功能满意的康复，但逆行交锁髓内钉具有手术切口小、术中出血量少、手术时间短、有利于膝关节早期功能锻炼、有利于骨折愈合等优点，对于股骨远端A型骨折患者，逆行髓内钉优势更为明显。