医疗机构实施药品采购“两票制”政策的效果研究：以安徽省某三级综合医院为例

许日祥，李姝婷，江伟，代浩然，程淑琪，许施云，沈爱宗，吕雄文

作者单位：1安徽医科大学药学院，安徽 合肥230032；2杭州医学院药学院，浙江 杭州310013；3中国科学技术大学附属第一医院药剂科，安徽 合肥230001

2016年12月，国务院医改办等八部门联合印发了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》，提出“在综合医改试点省（市、区）和公立医院改革试点城市率先推行‘两票制’”［1］。安徽省作为首批医药卫生体制改革试点省份［2］，积极组织政策的实施与开展。2016年10月，安徽省发布《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》（以下简称《实施意见》），规定省内全部公立医疗机构将于2016 年11 月正式实施“两票制”。《实施意见》既提出了“两票制”在安徽省的实施范围和实施要求，也确定了各级药监局、卫生和计划生育委员会、公安、工商、税务监管等部门在“两票制”实施中各自的职责［3］。从其他省份的实践效果来看，“两票制”实施不仅可以规范药品流通市场的秩序，抑制药品价格虚高，同时也打破了利益相关者制造的改革障碍，断开了医药代表与医疗机构之间的利益纽带［4-6］。目前，安徽省药品采购“两票制”政策推广实施仍处于初级阶段，鲜有研究通过数据分析和访谈相结合的方法探讨“两票制”实施效果。本研究通过查阅相关文献以及对安徽省某三级综合医院推行该政策后的考察和调研，分析了实施“两票制”政策对医疗机构药品供应的影响，并提出了相应的政策建议，为进一步完善政策的实施提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源本研究选取了实施“两票制”的安徽XX 附属医院为研究对象。该院作为安徽省首批改革试点医院，严格执行“两票制”规定的条款，与省内外69家县市医疗机构建立战略协同关系，是安徽省典型的代表性医院。

本课题小组通过医院信息系统，导出2015 年1月至2018 年12 月全部药品采购数据，包括药品品种、采购金额、采购数量、配送率等数据。

1.2 研究方法本研究采用数据分析法和关键人物访谈法，深入探索“两票制”实施对公立医疗机构药品价格和供应情况的影响。

1.2.1 数据分析法 对收集的目标数据进行提取和转换。我们的指标数据采用以下公式进行计算。金额配送率=保供金额/采购金额×100%，笔数配送率=保供笔数/采购笔数×100%，日均药品费用（de‑fined daily dose cost，DDDc）=单包装的药品销售金额×该药品限定日剂量（defined daily dose，DDD）值/单包装主要成分的量［7］，其中药品的DDD 值以世界卫生组织（WHO）推荐的为准，表示一种药物用于其主要适应证时设定的成人每天平均维持剂量。DDDc值的大小与病人用药负担呈正相关。

1.2.2 访谈法 通过设定好的访谈提纲对关键人员进行访谈，主要包括药剂科主任，药库主任，采购中心主任及药品流通企业负责人等，共计8 人。提纲包括3 个部分内容：第1 部分为医院的药品供应情况；第2 部分为药品变更情况；第3 部分为“两票制”政策实施影响。

1.3 数据分析使用Excel 软件对提取的数据进行统计，其中计数资料的统计描述主要采用构成比指标；计量资料中非正态数据的描述采用中位数和下、上四分位数表示。对2016—2018年的各种指标数据采用与2015年的数据比较的方式展示。

2 结果

2.1 药品供应指标的变化趋势图1 显示了该三级综合医院2016—2018年的药品采购总金额、配送率、药品品种数和药品配送企业数相对于2015年的变化趋势。药品采购金额、金额配送率和笔数配送率等3 个数据相对基点呈现上涨趋势；其中药品采购总金额的上涨与病人的药品需求量上涨有关，该院在2015 年、2016 年和2017 年总的就诊人次分别为250 万、279 万和312 万人次；医疗保健服务量的提升直接造成药品需求的提升。对于2018 年药品采购金额的下降可能与2017 年末开展的基本医疗保险支付方式改革有关，改革目的是控制医疗费用的过快增长，对规范临床的用药行为有一定的约束作用，间接影响药品的采购需求［8］。但是随着药品需求量的提升，药品的配送率仍呈现增长的趋势，可能与“两票制”净化了药品流通环节有关，一些实力差，信誉不好的企业由于无法满足制度要求只能被净化出局或者寻求转型。图1中的配送企业数量的变化也可以一定程度反映“两票制”对净化流通市场的作用，2017年和2018年该医院的药品配送企业不足2015 年的一半数量。药品品种数的下降可能与目前的一系列药品政策有关，2015 年该院取消药品加成，与已经在当下正在实施的药品集中招标采购和带量采购政策改变药品的市场营销模式，先前广泛存在的寻租行为已经很大程度被杜绝。所以在目前合理的招标采购模式下，药品采购品种数因此得到缩减。

图1 2016—2018年安徽省某三级医院药品采购指标相对于2015年变化趋势图

2.2 “两票制”实施导致价格上涨的药品汇总理论上，“两票制”的实施压缩了药品流通的环节，打击了“走票”“过票”等违规行为，从一定程度上可以降低药品的价格［9］。但是在实际操作中，仍然存在与其他政策不兼容的情况发生，导致部分药品的采购价格一定程度上涨。表1 显示了2016 年11 月该医院执行“两票制”后，因该制度实施导致14种药品价格发生不同程度的上涨，DDDc 涨幅为1.08（0.11，1.86）。

表1 “两票制”实施导致价格上涨的药品汇总表

在两票制实施之前，安徽省部分地区医院已经初步实行药品带量采购，在此模式下，以达到用量换价的目的，所以药品的采购价格相对较低［10］。但是安徽省在执行“两票制”时，并未充分考虑到政策之间的相互影响。所有药品流通企业必须执行两票制，导致在药品供应的过程中，有相当一部分品规的药品无法满足相关要求。医院只能针对受影响的药品再次组织招标。但是让利空间有限，以及不同企业的经营成本存在差异，所以一部分药品的价格存在小幅度的上涨。

2.3 关键人物访谈结果通过对医疗机构和药品流通企业关键人物的深入访谈，结果显示了“两票制”实施对医疗机构和药品流通企业的影响，从以下两个方面进行汇总。

2.3.1 医疗机构药品供应现状及政策实施后的影响 医疗机构受访专家指出，在政策实施后，医院与配送企业密切协作，使绝大部分正在供应的药品能够及时配送，但是也出现了因不满足在政策要求而导致的少数药品出现短缺问题，如炔雌醇环丙酮片、碘化油注射液、头孢哌酮钠他唑巴坦钠粉针剂、紫杉醇注射液的配送企业不满足政策要求，但是由于经营企业较少，无法及时在企业之间进行调配，以至于在一定时间内临床面临无药可用的局面。另外，2016年有32种药品因为无法满足“两票制”而变更配送企业，2017年有34种药品无法满足该政策配送要求，2018年有14种药品供应无法满足政策配送要求。2015 年有100 家左右企业配送药品，实施“两票制”后，有13 家企业不再对该院进行药品配送，从一点程度上精简了药品供应链上药品经营企业的数量。同时，专家还认为，两票制强制要求药品票（两票）、货、据能够一致的才能入库，一定程度增加了药库工作人员的工作量，也间接增加了医疗机构的支出费用。

2.3.2 药品配送变更的原因及影响 我们对药品流通企业5 位相关负责人开展了问卷调查，主要内容包括从流通企业的角度来说，“两票制”制度的实施对药品价格、供应和企业发展的影响及原因。有3 位负责人认为部分药品价格上涨，有“低价”转向“高开”的趋势，是因为政策实施之后团队的营销成本上升，与药品生产成本没有关系。“两票制”的实施对企业并没有太大的影响，反而为企业的发展提供了更大的机遇。另外2 位受访者认为，对于一些具有违规行为的公司将会被清理出局，对于药品流通企业的影响是非常大且持久的。

3 讨论

“两票制”的实施从一定程度上改变了药品流通企业的分布和组成，我国2010 年以来，全国药品批发企业数量维持在1.3～1.6万家范围内，远远高于美国、日本等发达国家［11］。并且由于企业多、散、小的状况突出，政府部门监管难度较大，很容易滋生“走票”“过票”等违法违规行为［12-13］；药品流通领域产业集中度低，没有形成规模化、集约化经营，导致高昂的运行成本，最后都转化为药品成本。“两票制”实施的主要目的是改革目前混乱的药品流通领域，简化药品供应链从而降低虚高药价、集中药品物流产业，从而透明化药品流通的管理，让违法违规行为无处遁形。在未来全国性大型的流通企业将会慢慢出现，中小型企业将面临转型或者合并。这些结果对我国医药物流领域和医疗机构的用药都发挥了一个良性的促进作用。在本次研究中，我们也观察到受“两票制”的牵引作用，一些企业无法满足两票制要求只能被市场淘汰，所以在未来不会出现一家医院有数百家供货商的局面，那些信誉较好，规模较大的企业会主导药品流通领域，这一举措也降低了医院采购端的管理压力。但是由于政策的实施也造成了一部分药品的供应出现了问题，这也问题可能只是暂时的，通过调整之后，市场应该可以恢复供应。

安徽省作为医改试点省份［14］，近年来有关于降低药品价格的措施较多，如取消药品加成、药品带量采购等政策的实施［10，15-16］，在这些举措的共同作用下，导致我们无法直接观察到药品价格的改变是否由“两票制”的实施引起的。所以究竟“两票制”是否对降低药品价格有促进作用，还需要更长远的分析和观察。但是根据该医院的系统记录发现，“两票制”的实施确实有造成一定数量的药品出现价格上涨的问题。一方面是由于“两票制”的要求提高了药品经营企业的经营成本，另一方面是由于当时在“带量采购”的模式下，药品配送企业的更换势必会造成让利幅度的增加。所以在未来我们要促进各个政策的融合，提高政策之间的协同作用是非常有必要的。

通过数据分析和人物访谈发现“两票制”的实施导致了部分临床必需药品的短缺。药品短缺的原因比较复杂，临床需求量小、利润低是根本原因之一［17-20］。市场经济下，逐利行为是企业经营的首要目标，由于利润空间较小，药品流通企业在供应此类低需求量、低利润的药品往往显得比较消极。在“两票制”背景下，药品生产企业至医疗机构中只能被允许存在一家流通企业，如果药品生产企业数量较少且位置偏远，药品流通企业的经营成本就较高，一些低需低利的药品供应链本来就比较脆弱，在政策的动摇之下很容易出现短药品缺的问题，所以建议对于此类药品可以放松“两票制”要求。另外，医疗机构在出现药品短缺问题时，往往会委托机构的固定配送企业在市场上进行调配，所以在此情形下，药品采购可能会与“两票制”要求产生冲突。因此对于此类问题也可以特事特办，首先保证临床的及时用药，事后进行报备。