加强内部控制 发挥医疗审计的监督保障作用——以国家儿童区域医疗中心（安徽）建设为例

| 孟 麒

一、国家儿童区域医疗中心项目简介

国家区域医疗中心试点建设工作是国家着眼于优质医疗资源存在着总体上供给不足、分布不均衡的情况，帮助患者解决跨区域就医难、医疗成本高，以及为了更好地满足人民群众对优质医疗资源日益增长需求的民生工程，区域医疗中心建设将成为我国未来公立医院基本建设的重要模式。习近平总书记亲自谋划区域医疗中心的试点工作，在中央全面深化改革委员会第九次会议上加以了研究部署，并纳入中央经济工作会议和中央政治局常委会工作要点。2021年1月16日，安徽省委书记李锦斌在接受人民日报等中央媒体专访时，将复旦大学附属儿科医院和安徽省儿童医院共建国家儿童区域医疗中心（安徽），作为长三角一体化高质量发展重要任务进行推介，并写入2021年安徽省政府工作报告；也列入了《安徽省国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》重点推进项目。

国家儿童区域医疗中心建设是光荣而又神圣的使命，是安徽省儿童医院发展的新机遇，也是新挑战，作为医院的内部审计部门，应积极发挥自身职能作用，提高项目管理水平、保障项目顺利实施、保证项目投资使用合法、合规，促使项目发挥良好的社会效益和经济效益，为国家儿童区域医疗中心建设保驾护航。

二、本项目内部审计的关键风险点

国家儿童区域医疗中心建设项目（以下简称“医疗中心建设项目”）影响范围广、政府关注度高、投资规模大、建设工期短、资金支付快、质量要求高,风险点多，笔者认为应当重点关注以下几个方面的风险。

1.合同管理是否到位。建设单位和参建单位之间是通过合同这个纽带来相互配合和制约、共同完成彼此目标的，因此从合同的起草、审核、签订到执行就显得尤其重要。项目合同管理中存在主要风险主要有：合同内容与现行国家规定有冲突；合同关键性条款模糊，约定不明确，给合同执行带来潜在风险；条款的设置显失公平，侵害某一方的权利；中标后不按规定时间签订合同，或者备案不及时，备案文档不完整；不严格执行合同内容；背离原合同实质性内容签订补充协议等；这些都是合同管理可能引发的风险。

2.工程造价是否合理。医疗中心建设项目专业性强，涉及的领域非常多，设计和施工的任何一个环节出现问题或漏洞，都直接影响工程的造价。前期如果对项目建议书和可行性研究不重视，只是为走程序，获得立项批复，就会给后续实施过程中的造价管理留下隐患；初步设计对医疗布局、功能定位、临床需求和工艺流程调研不充分，就会导致缺漏项，后期建设内容变更，增加造价；概算的编制，如果没有充分考虑医院每个项目的个性化需求，而是以统一的建设标准为依据，很可能会导致超概现象的发生；施工过程中，对设计变更和现场签证不严格控制和审核，对变更的必要性、合理性和真实性不加以确定，也会导致工程造价的不可控等。

3.招投标是否规范。医疗中心建设项目涉及的招投标项目繁多，小则几万元的项目，大到上十亿元的施工总承包，根据政策规定和廉政要求，都需要进行招投标来采购，建设单位在招投标方面存在风险隐患。如：应招不招规避招标；为了排斥潜在投标人，违规设置限制条件；应当发布公告而未发布，或者发布的公告不符合规定；人为干扰招标，泄露招标文件内容，围标串标行为；招标人以各种方式影响专家评标，未按中标候选人顺序确定中标人，招标人未按规定发中标通知书等等；这些行为都直接影响招标结果的公平公正，是风险防范的关键环节。

4.廉洁自律的监管是否到位。基建领域是腐败发生的重灾区，庞大的资金投入和风险防控不到位是腐败发生的温床。设计的缺漏项、招投标的人为干预、合同签订的不对等、材料采购的价差、隐蔽工程的偷工减料、工程结算把关不严等，都是基建工程的重要风险点，也是内审工作监督的重点。从各行各业查处的腐败案例可以看出，涉及到基建方面的，在监管和防范上都存在较普遍的缺失和不到位现象。

三、充分发挥内部审计作用，筑牢防范风险篱笆

1.对合同进行全过程管理。合同管理特别是施工合同的管理是内部审计关注的重点，应该在以下方面加强合同管理的内部审计：

一是审核合同条款的完整性。条款内容特别是核心条款是否具体、明确、切实可行，防止因合同条款有漏项或描述过于简单、抽象，给合同履行带来不便，留下发生纠纷隐患。有些合同的内容容易被忽视，如忽视对发生不可抗力损失承担界定的约定，建设工程中不可抗力一旦发生，损失严重，特别容易产生纠纷，因此应当对其进行周密的约定。

二是审核合同内容是否完备和对等。审查合同双方的权利义务，确定权利义务条款是否完整公平；变更条款的约定是否明确，是否合理。

三是审核工程质量约定。国家儿童区域医疗中心一般规格标准高，要有严格的质量标准相对应，质量标准一定要明确清晰，除了符合国家颁布的施工质量标准，还要明确是否需要创奖杯，是“黄山杯”还是“鲁班奖”？审核质量标准、质量争议的处理方式和质量违约责任的约定也必须相对明确。

四是审核合同履行各种期限约定。医疗中心建设项目的工期是检验医院落实政府决策部署的试金石，工期的约定对项目来说非常重要。内审人员在审核合同时，要关注合同中计划和实际开工日、完工日、竣工日的时间约定是否符合项目政策要求；工期顺延、工期延误和延期竣工造成的责任和责任承担方式是否明确;施工合同的完工履行期限是否明确。

五是审核合同价款支付约定。审核施工预付款、进度款支付数额和日期是否合理；医疗中心项目是总价合同，是否明确包干范围和风险包干系数；是否约定总价范围内项目的合同价款不再允许变更等。

六是审核合同变更约定。如：设计修改、方案调整、工程量变更、主要材料和设备价格涨跌、其他临时修改等，双方对上述直接影响工程造价变更交换意见的程序、费用等内容的约定是否合理等。

七是审核合同违约责任条款。在符合国家法律法规规定的情况下，合同中违约责任与义务要相对应，要有约束力。

不同的合同计价方式，审计的侧重点不同。对于单价合同，重点审查工程量及定额的套取是否正确。医疗中心建设项目采用的是总价合同，重点审查施工范围及变更价款。在工程建设中，医院配备了专门内审人员驻场，参与招标文件、合同和过程跟踪等每个环节审核，清楚和熟悉工程的具体实施情况、技术要求、施工工艺和隐蔽工程等，对整个工程充分了解，严格把关第三方造价公司的审计初稿，修正错误，减少差错率，避免国有资产的损失。

八是审核合同实际工程进度。医疗中心项目任务重、工期紧，要通过参加项目每周监理例会，了解项目实际进度与计划进度情况；针对进度滞后的情况，要调查了解原因，并督促相关责任调整阶段性进度计划，确保不影响施工总工期。

2.加强对工程造价的审计。医疗中心建设项目资金由国家财政投入，如何发挥财政资金最大效率，工程造价的审计起着决定性作用。工程造价审计主要是对“五算”即估算、概算、预算、结算、决算的审计，“五算”是工程造价的核心内容，是建设项目在不同阶段的不同表现形式，可促进基本建设项目决策、实施和交付的合理性、合规性和科学性。

一是估算的准确与否直接影响后续设计概算的造价控制。估算所依据资料较多，要重点审核资料的时效性、准确性和实用性。分析已有资料与现实情况之间存在的差异，并检查是否进行了调整。如参考已建同类型同规模医院项目，要考虑到人工、材料的上涨幅度，大型设备的差异性，政府政策的调整等。另外，要审核估算所运用的方法是否科学和适用，根据对项目设计的深度去选择合适的估算方法，根据拟建项目指标与套用指标中的差异进行修正。还要考虑到审核估算的编制内容是否完整与拟建项目一致，避免漏项；审核估算费用项目是否真实，是否充分考虑实际情况进行了调整。

二是设计概算重点审核其编制的依据、深度、完整性和准确性。首先，审核概算编制依据选用是否正确，选用的概算定额和指标要适用当地规定。其次，深度主要审核其编制范围和具体内容是否与批准的项目范围及内容一致，其他建设费用是否符合当地规定。再次，审核概算完整性和准确性主要审查其定额的套用是否正确、取费是否合理，是否存在漏项、工程量计算是否准确等；对于工程建设其他费用，重点关注其取费是否与实际想符合，已经发生的费用是否按照实际发生额计取。

三是施工图预算是合理确定施工合同价的关键，直接关系结算和决算。国有资金投资项目，特别是大型、复杂建设项目必须编制清单控制价，医疗中心采用“背靠背”的方式委托两家造价咨询机构进行清单编制。对于具体编制清单人员要有一定要求，医院项目的医疗专项、智慧医院的配置等专业性很强，编制人需有同类医院项目的编制经验。为了确保清单控制价成果质量，建设单位应提供一个相对封闭的场所，各专业的人员现场讨论和编制。内审人员严格监督两家清单编制单位的核对工作，避免漏项、工程量计算错误、计价定额套取不正确、编制范围错误等情况发生。

施工过程中的变更签证也是内部审计审核的重点内容。为减少不必要的变更签证，节约建设资金，首先要查明变更的原因，论证其必要性，涉及到签证费用的，要严格把关计算是否准确，是否按照合同约定确定变更价款，定额套取是否合适，工程量是否属实等。在施工过程中造价审计，内部审计需借助外部审计的力量，督促外部审计做好进度款支付及价款变更确认工作。为方便结算审计，过程中的变更资料及隐蔽资料要求跟踪审计单位收集齐全，建档立卷。

四是工程结算审计。不同的合同计价方式，审计的侧重点不同。对于单价合同，重点审查工程量及定额的套取是否正确。医疗中心建设项目采用的是总价合同，重点审查施工范围及变更价款。在工程建设中，医院配备了专门内审人员驻场，参与招标文件、合同和过程跟踪等每个环节审核，清楚和熟悉工程的具体实施情况、技术要求、施工工艺和隐蔽工程等，对整个工程充分了解，严格把关第三方造价公司的审计初稿，修正错误，减少差错率，避免国有资产的损失。

五是内部决算审计由第三方会计师事务所实施，建立在对结算审核的基础上，重点进行符合性审核。内审人员配合好事务所，提供真实、完整的工程管理、工程造价和工程财务资料，全面客观反映工程的实际投资情况。

3.规范招投标流程。审核招投标流程的规范性是内部审计防范和控制风险的重要手段。国家儿童区域医疗中心项目投资金额大、专业类别多、大型设备多，招标项目多,为减少暗箱操作，促进公平、公正、合法合规，维护医院利益，保护国有资产合理使用，内部审计对招投标活动的监督非常重要。招投标活动的廉政风险大，违法违规方式多样，且隐蔽性强。要加强招投标活动事前、事中、事后的全过程监督。要关注招投标部门是否建立了完整的招投标制度，制度是否合法合规，内控是否完善；招标部门不得自行设计招标参数，不得自行确定评标办法，招标部门不得参与评标等。

首先，加强事前审计。主要针对与招标文件的审核，不得存在与项目实际需要无关的条件要求；不得存在指定品牌或者唯一招标参数情况；不得存在不合理条件限制、排斥潜在投标人的条款；评分标准要细化，不应存在可以让评标专家打分过于随意和主观性的情况；不得存在分解项目，规避公开招标的情况。

其次，加强事中审计监督。主要是审查开标程序是否合规合法，监督评标专家的抽取是否合理，监督评标过程中评标专家是否有暗箱操作情况，业主代表是否有示意评标专家倾向性评标的情况等。如在统一评标项目中，通过审核评委打分，评标专家的主观打分基本一致，则说明评委中有一个评委为关键评委，该关键评委可能诱导了其他评委。

再次，加强事后审查。包括是否按照规定公示中标结果，是否收到对中标结果的异议，针对异议展开核实调查。招投标活动的审计监督还可借助社会监督，公开投诉举报电话，往往会有所收获。

4.加强廉洁自律的监督。医疗中心建设项目，投资大，规格高，采购项目多，风险防控任务重。在做好项目廉政防控制度建设的同时，始终将政治建设贯穿于项目建设中，增强反腐倡廉意识的政治自觉。对工程参建人员进经常性警示教育，组织分析典型腐败案例，定期进行廉政提醒谈话。通过日常监督、专项监督、不定时督查方式进行监督，在院内、项目建设地设置举报箱，设立举报电话，广泛接受监督。作为内审部门，加强全方位、全过程、全系统监督，全面树立信任不能替代监督的理念，切实履行监督职能，做到楼建好，人不倒，确保项目建成优质工程、放心工程和廉洁工程。

四、结束语

国家儿童区域医疗中心建设项目，是首批国家区域医疗中心试点建设项目，是深入实施健康中国战略，推进我省卫生健康领域供给侧结构性改革的具体试点实践。如何把这项惠民利民的工程做成标杆工程，对内部审计部门提出了更高的要求。内审人员在熟练掌握各种专业基础知识的同时，探索新的审计思路，加强工程建设的内部控制，全程进行风险防控，当好国家儿童区域医疗中心建设项目的经济卫士。