非放射专业住培医师教学模式的探索与实践

李欢 廖如芳 凃梦琪 徐丽莹 徐海波 程尼涛

2013 年底，国务院7 个部门联合下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，我国的住培工作实质性启动；目前我国住培工作取得开创性成就，我国临床医师培养进入住院医师规范化培训时代[1-2]。根据2018 年最新的《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》和《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》，共设有内科、外科等34 个专业培训基地，放射科是目前34 个住培专业基地之一，作为综合医院的平台科室，承担着放射科专业和非放射专业的住院医师轮转培训的任务。本文将针对目前住培工作中普遍存在的实际问题，并结合武汉大学中南医院住培教学的实践经验，探索非放射专业住院医师在放射科轮转分层分类教学模式，梳理非放射专业住院医师在放射科的轮转学习流程，希望对其他教学医院放射科基地住培教学有所帮助。

1 目前住培工作中存在的问题

放射科作为平台科室，承担着众多非放射专业住院医师的轮转培训工作[3-5]。笔者根据2018 版《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》细则总结了不同专业住院医师在放射科基地轮转的时间和要求，共有16 个非放射科专业住院医师需要在放射科轮转，其中急诊科、神经内科、康复医学科、外科（神经外科方向）、骨科、儿外科、耳鼻咽喉科、临床病理科、超声医学科、核医学科、放射肿瘤科、医学遗传科等12 个专业必须在放射科轮转，内科、儿科、全科3 个专业可选择在放射科轮转。口腔科（包括口腔全科、口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔病理科）作为专业型很强的科室，一般需要在口腔颌面影像科轮转；而口腔颌面影像科住院医师则需要同时在放射科和口腔颌面影像科轮转。在实际工作中，存在着以下特点和问题：（1）不同专业住院医师到放射科轮转的目的和要求不一样，学习的侧重点不一样，比如神经内科侧重学习神经影像，骨科侧重学习骨肌影像；（2）部分专业住培细则没有明确在放射科轮转的目的和要求，比如内科基地将放射科作为选转科室，并没有明确轮转要求；（3）大部分专业住培细则中没有明确在放射科轮转需要掌握的病种名称和数量要求，比如急诊科住培细则中，要求“掌握常见急症或创伤的X 线及CT 的影像特点”，但是没有明确要掌握急诊疾病名字的数量；（4）有些专业住培细则中，把对放射诊断的要求放在了其他科室，比如内科住培细则没有明确住院医师在放射科轮转的目的，但是要求其在心血管内科轮转时，需要掌握常见心脏病X射线诊断。对于这个情况，当内科住院医师在放射科轮转时，放射科需要巩固内科住院医师这一部分的学习内容；（5）不同专业住院医师在放射科轮转时间不一致，轮转时间半个月～4 个月不等，核医学科要在放射科轮转10 个月，并且是分两个阶段进行；（6）大多数专业住院医师在放射科轮转的时间多为短短1 个月，如何满足其学习的病种和数量是一个挑战；（7）每个月在放射科轮转的住院医师人员多，放射科的教学工作量很大，如何保证带教质量，协调好指导老师的教学工作和临床工作也是一个难题；（8）目前对于非放射专业在放射科轮转培养还没有统一的规范流程。

2 非放射专业住院医师在放射科轮转分层分类教学模式探索

针对上述住院医师专业不同、轮转目的不明确、轮转时间不同的问题，笔者结合最新的2018 版《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》和武汉大学中南医院放射科住培工作经验，初步探索了适应非放射专业住院医师培养的分层分类教学模式。

首先，结合住培细则制定相关文件，从制度上分别明确各专业住院医师在放射科轮转的培养目标和培训内容。培训内容上分为放射影像通识教育和放射影像亚专业教育。放射影像通识教育，即所有的住培学员都需要掌握或了解的影像学知识，包括（1）X 线、CT、MRI 的成像原理；（2）放射影像检查的临床应用价值、适应证和禁忌证；（3）放射科的工作流程；（4）辐射安全与磁共振检查安全[6-8]；（5）对比剂过敏反应识别与处理原则[9-10]；（6）常见肺部疾病X线胸片和胸部CT 影像表现，各10 例；（7）常见颅脑疾病CT 和MRI 影像表现，各10 例；（8）放射科危急值解读[11]。放射影像亚专业教育，即明确各专业住院医师需要学习的疾病名称和数量，比如急诊科，列举轮转期间需要学习的各种常见急症和创伤性疾病的影像学表现，并且每一种疾病需要2～5 例，侧重于X 线和CT 学习，轮转1 个月期间书写影像报告50 份；比如神经内科，明确列举轮转期间需要掌握的各种常见脑部疾病的影像学表现，并且每一种疾病需要2～5例，侧重于CT 和MRI 学习，轮转1 个月期间书写影像报告50 份。笔者根据住培教学经验，制定了目前大纲要求的16 个非放射专业住院医师在放射科轮转培养目标，见表1。

表1 非放射专业住院医师在放射科轮转的培养目标

其次，严格执行和多种教学方法相结合，从行动上实现非放射专业分层分类教学。（1）根据各专业需要学习的病种和病例数，建立住培教学影像病例库，指导住院医师从病例库中学习影像知识；（2）合理分配带教师资，尽量让相同方向的指导老师进行带教，例如给神经内科住院医师分配神经影像组指导老师进行带教；（3）住院医师参与影像诊断报告书写。实践是提高学习效果的最好方法。给每一位住院医师分配PACS 系统账号，根据专业不同和轮转时间不同，可以设定学习书写影像表格的最低要求，比如轮转1 个月的住院医师，在指导老师的帮助下，至少要写50 份影像报告。轮转2 个月的学员，因为比较熟悉工作流程了，至少要写200 份影像报告。对于超声科和核医学科的住院医师，同属于医学影像专业，书写报告的数量可以适当提高一些。

最后，分层分类出科考核。出科考核有理论考核和技能考核，影像诊断对于很多专业的住院医师来说属于技能学习部分，在技能出科考核的时候一定要做到分层分类。具体来说，就是在出科考核时，放射影像通识教育考题可相同，另外需要根据专业不同设置一部分和亚专业考题；另外，根据轮转的时间不同，考核的难度要有所区别，轮转1 个月的出科考核尽量以常见疾病典型表现为主，对于轮转3 个月的住院医师可适当增加考核难度。从而使培养理念、培养过程和质量控制保持一致。

3 非放射专业住院医师在放射科的轮转培养流程

虽然已经有少数关于非放射专业在放射科轮转经验的报道[3，12-14]，但是目前对于非放射专业在放射科规培轮转还没有形成统一的规范流程。目前对放射科住培的国家督察或飞行检查都注重放射专业住院医师的培养，而对于非放射专业没有明确严格的规定，所以把非放射专业住院医师在放射科的轮转规范和临床梳理一遍非常重要。虽然不同专业住院医师在放射科轮转的时间不一样，但是所需要经历的环节都是一致的。（1）入科教育[15]。在住院医师报道的第一天，需要进行入科教育。入科教育的目的是为了让住院医师们了解在放射科轮转期间的培养计划和目标。入科教育的培训内容应包括介绍科室的工作人员和设备情况、科室的规章制度与纪律、学员的培养计划与要求、明确培训流程、医德医风与医患沟通、PACS 系统使用方法、参观科室、影像检查的安全性和注意事项等。（2）放射影像通识教育。在入科第一周，对所有的非放射专业住院医师集中授课，可以采用PPT 讲解+自学+讨论的方式，使住院医师了解X 线、CT、MRI 的成像原理、临床应用价值、适应证和禁忌证等，将常见肺部疾病X 线胸片和胸部CT 影像表现、常见颅脑疾病CT和MRI 影像表现、放射科危急值设置成影像通识病例库，供住院医师学习。（3）登记室见习和技术组见习，第二周时，安排住院意思hi 在登记室和技术组见习，了解放射科的工作流程。（4）分方向分配带教师资，每位住院医师分配一位指导老师，每位指导带教非放射专业住院医师不超过2 名。（5）书写报告，每个学员分配PACS 系统账号，在老师的指导下进行报告书写，在出科前完成要求的报告书写工作量。（6）积极参加放射科小讲课、教学阅片、病例讨论集体学习，严格考勤。（7）利用影像教学病例库，进行亚专业学习，补足所需要掌握的疾病种类和数量。（8）积极参加放射科组织的技能培训，主要包括胃肠造影、CT/MRI 重建技术、对比剂不良反应的识别和处理、肺部穿刺、介入等。（9）参与放射科夜班，了解放射科夜班工作模式和强度；（10）出科考核，非放射专业住院医师技能考试实施分层分类出科考核，检验住院医师的学习效果。

4 不足与展望

我们非常注重非放射专业住院医师在放射科轮转时的培养质量，做了分层分类教学模式的探索，虽然取得了一些成绩，也发现仍然存在的一些问题。首先，目前虽然有13 个专业住院医师必须在放射科轮转，3个专业住院医师可选择在放射科轮转，但是我们也从临床了解到，随着影像在临床诊疗中起的作用越来越大，其他一些科室如胸心外科、泌尿外科、妇产科和眼科等住院医师也很希望能在放射科轮转学习。其次，医学影像科包括放射科、超声科、核医学科，这三个科室现在都是独立的住培专业基地，非放射专业轮转计划中部分专业没有把这3 个科室分开，只笼统说要在医学影像科轮转。第三，学员反馈指导老师的带教质量参差不齐，有的老师能力强、富有热情、带教质量高，少部分老师带教积极性不高，如何提高师资水平、带教质量，需要我们在实际工作中进一步探索和改进。总之，做好非放射专业住院医师在放射科轮转的规范化培训的工作，提高住院医师的影像诊断水平，对培养一个合格医师至关重要，也是放射科住培教学的不懈追求。