微信平台结合PBL模式在胃肠外科教学中的效果分析

张辉 仲长鲲 林虹 周静

胃肠外科教学是普通外科教学的一个重要分支，也是医学生重要的“桥梁”课程。近年来，随信息化技术的发展和普及，网络教学变得越来越重要，尤其是近两年来，线上授课更是日益普及。对于外科学一个重要的分支，胃肠外科教学也面临越来越多的挑战[1-3]。如何在现有的背景下，增加学生学习的兴趣，提高教学质量显得尤为重要。胃肠外科包括了普通外科消化道外科中胃疾病，如胃癌、胃息肉、胃间质瘤、肠疾病如小肠结直肠肿瘤、肠息肉、肠间质瘤以及胃肠相关的急腹症，内容庞杂，知识体系相互关联，学好学通并不容易[4-5]。同时我们发现胃肠外科带教过程中传统的教学模式即老师台上填鸭式讲授效果差，学生们对讲课内容只是被动机械是接受，不能激发思维，无积极主动性，无深度思考；近年来，随着网络的发展，以微信为代表的的信息交流平台，已逐渐普及到各行各业，我们把微信平台结合PBL教学方法应用到胃肠外科带教实习。发现了其优势，微信群便捷高效，可把病例影像资料、图片上传，便于观察分析，讨论[6]。因此以PBL 为导向的问题结合微信平台研究新的教学模式，提高胃肠外科教学质量具有一定应用价值。文章把微信平台结合“以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）”教学方法应用到胃肠外科带教实习，比较了新型教学模式与传统教学模式的效果。为胃肠外科教学提供了新的思路及有益的探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 届北京大学医学部八年制胃肠外科临床见习学生62 名，时间为2016 年9 月—2016 年12 月，随机分为传统教学对照组31 名及微信平台结合PBL 模式教学组试验组31 名；对照组：男16 名，女15 名，年龄20～23 岁，平均年龄（21.39±0.57）岁，试验组：男18 名，女13 名，年龄20～24 岁，平均年龄（21.56±0.49）岁，两组学生一般情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

传统教学组采取课堂集中授课模式，即由带教老师讲授PPT，课后带学生进行典型病例教学查房、讲解及考核。

试验组采取课前分组，建立6 个微信组，每组选出组长及组员，进行组内分工，给出相关临床问题讨论，如低位直肠癌如何制订临床治疗策略，围绕解剖定义、诊断方法、临床分期、预后因素、如何与指南结合制订临床策略等等，让学生们带着问题去查阅相关资料，梳理诊疗思路，并提出自己的见解和方法，然后在微信小组群中进行小组内讨论，拟出本组对该问题的看法，课堂上针对每个组提出的问题，进行归纳综合，病房临床带教，一起对患者进行查体、问诊，查阅病历，详细记录患者的临床特点，凝练归纳相关临床问题，提出诊断和鉴别诊断思路，得出目前治疗的方向和困惑，回教室后，首先由老师进行病例的初步总结并提出相关问题，其次让各组学员以问题为导向展开讨论，并形成小组意见，由组长进行陈述，老师进行点评及分析。发放电子调查问卷，对两种教学方法满意度进行测评及打分，教学查房过程中强化以问题为导向，让学生针对胃肠道肿瘤的诊疗进行思考总结，相关心得体会在微信群里进行展示。

两组教学总时长为20 学时，教学效果满意度调查：问卷设计16 题，见表1。

表1 教学效果满意度调查问卷

1.3 考核评价

经过两种教学模式的带教，进行出科考核评价，包括理论知识考核以及临床技能考核，理论知识考点包括：外科总论（20 分）、急腹症（10 分）、肠梗阻（10 分）、消化道出血（5分）、胃十二指肠溃疡（5分）、胃癌（15分）、结肠癌（15 分）、小肠癌（5 分）、胃肠道间质瘤（5 分）、疝（5 分）等相关内容，主要考核疾病相关概念、诊断及鉴别诊断、治疗。临床技能考核包括：刷手及消毒（5分）、外科手术衣的穿脱（5 分）、手术基本操作如结扎、显露、缝合等（50 分）、下一次性胃管（5 分）、动脉血气分析（5 分）、换药（5 分）、肛门指诊（5 分）、腹腔穿刺（5 分）、清创术（5 分）、体表脓肿切开引流（10 分）等。两组采用双盲成绩统计，比较两组成绩，是否具有统计学意义。通过在同学们中发放调查问卷，进行效果满意度评价。共发放62 份问卷，在16 个调查问题中选出具有代表性的9 个问题（问题8～16 问题）进行评价及统计学分析。

1.4 统计学方法

利用统计学软件SPSS 22.0 进行数据处理，计数资料用（%）表示，采用χ2检验。计量资料用（）表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

试验组同学胃肠外科理论考试成绩和临床技能考核成绩均高于对照组，组间差异均有统计学意义，见表2；其中理论考试成绩亚组分析显示，在胃癌、结肠癌、小肠癌、胃肠间质瘤、疝疾病，试验组学生成绩均明显高于对照组（P＜0.05），见表3。技能考试成绩亚组分析显示在刷手及消毒、外科手术衣穿脱、外科手术基本操作、下胃管、清创术、体表脓肿切开引流术、肛门指诊、腹腔穿刺，试验组学生成绩均明显高于对照组（P＜0.05），见表4。试验组学生对带教模式认可度较对照组高，且差异有统计学意义，见表5。

表2 两组学生胃肠外科教学成绩比较（分，）

表2 两组学生胃肠外科教学成绩比较（分，）

表3 两组学生胃肠外科理论成绩各单元详细比较（分，）

表3 两组学生胃肠外科理论成绩各单元详细比较（分，）

表3（续）

表4 两组学生胃肠外科技能考核成绩各单元详细比较（分，）

表4 两组学生胃肠外科技能考核成绩各单元详细比较（分，）

表4（续）

表5 两组学生满意度调查问卷结果比较 [名（%）]

表5（续）

3 讨论

近年来，有关胃肠外科教学模式的探讨愈来愈引起更多的关注，传统教学模式以课堂授课为主线，辅以课后临床实习带教，以老师讲授灌输为主，同学们主观能动性的发掘、临床思考技能的培养、知识点的掌握程度均有所欠缺，普遍存在理论授课与临床实践脱节，达不到胃肠外科教学的目的[7]。而以问题为导向的讲课模式（PBL）是在课前、课中及课后由教师给同学们设置教学相关问题，让同学们进行充分的研读和思考，带着问题再进行课堂授课和临床带教，这种模式提高了同学们的关注度，有利于培养他们的临床决策和思维能力[8]。但同时也为我们提出了新的问题，即怎样把这种模式优质最大化的应用于胃肠外科教学？因为如果只是单纯的抛出问题，没有实现的平台和工具，就不能发挥PBL 的最佳效果。其次，胃肠外科教学有其自身的内容及特点，胃肠外科作为大外科重要的组成部分，其疾病涵盖面广，包括了胃肠道外科常见疾病如肿瘤、溃疡、出血、急腹症等，同时外科总论中感染、休克、外科基本操作等，疾病和疾病之间解剖关系密切，生理功能相互影响，鉴别诊断复杂，治疗异质性、个体化均需仔细考量，有一定的难度[9-10]。因此，胃肠外科教学从形式及内容上均应做出相应的改革和调整

本课题中我们引入微信平台，利用其便捷、高效、互动力强的特点，通过分组、问题设置、讨论的模式将PBL 与其结合，比较了它与传统教学模式的优劣及差异，从结果我们可以看出，微信加PBL 教学模式在同学们的接受程度、教学效果上是优于传统模式的，从理论考试成绩看，试验组是优于传统对照组的，但差距较小，分析原因我们认为那些概念性的、需要记忆的知识点，并不能完全体现微信结合PBL 教学组的优势，在本组数据中我们可以看出：外科总论、急腹症、肠梗阻、胃十二指肠溃疡、消化道出血等疾病的理论掌握上，试验组并无明显优势，甚至个别章节对照组还优于试验组，分析这些章节出题模式，概念性的、原则性的知识点较多，需要死记硬背，因此对照组不劣于试验组，然而胃癌、结肠癌、小肠癌、胃肠道间质瘤、疝等等章节试验组较对照组得分具有明显优势，我们认为这些疾病中知识点分散、需要思考、需要实践，需要讨论，甚至某些考点还具有争议性，用微信结合PBL 模式就体现了同学们对这部分知识点的深刻掌握。而在技能考核阶段，则能够完全体现其优势，这是因为微信结合PBL 模式经过了分组、课前、课中、课后的讨论，反复观摩技能操作视频，然后再进行实践操作练习，对操作的理解、规范性把握及其意义的延伸性学习是优于传统教学组的。比如在外科手术衣的穿脱、手术基本操作如结扎、显露、缝合等、下一次性胃管、清创术、体表脓肿切开引流术等这样的技能考核中，需要理论和实践的紧密结合，同时还需要同学们课堂上的反复讨论和互动以及与老师的示范交流均有关系，表明微信PBL 结合模式通过分组、问题提出以及课后的练习是有助于临床技能提升的，这也为我们今后的技能学习及考核提供一个重要的方向。国外研究报道[11]认为外科教学在过去几年中受到许多因素的影响，如工作时间的减少、手术室使用的优化或患者安全。传统的教学方法无法减少这些因素的影响。因此课堂上的模拟教学作为一种教学模式，可以最大限度地减少这种影响，并且在整合知识和临床外科技能方面比传统教学方法更有效。同时模拟教学的使用允许教学个性化的学习方法，使其适应每个学生的学习需求，它还允许培训各种技术、认知或行为技能。这与本课题中微信PBL结合模式不谋而合，其实也是最大限度的模拟临床真实环境，从而取得更好的教学效果。国内曾有文献报道[12]提示在内科教学中，微信结合参与式学习与传统教学模式对比，两组学生理论考核成绩差异并无统计学意义（P＞0.05），而在技能考核中，二者差异有统计学意义（P＜0.05），主要表现在技能掌握的精准度、规范度以及掌握的深刻程度[12]，本课题与既往文献报道类似，但不同之处在于，胃肠外科不同于内科，技能操作的比重和规范性要求更高，比如伤口换药，操作的规范性直接影响到伤口的愈合、住院时间及住院费用等等，可以说外科技能操作在教学中有很重要的意义。其次，在满意度调查方面，同学们对教学模式的兴趣、对老师的满意程度、对知识的理解程度、对临床思维的培养、师生的互动程度及合作模式的培养等，采用微信平台结合PBL 模式教学的试验组均优于对照组，尤其是临床思维的培养对医学生来说是至关重要的，这直接决定了医学生后续的职业生涯是否具有可持续性以及患者能否获益，因此通过满意度调查我们认为此种教学方法具有一定应用价值。有报道[13]分析认为辅助教学模式在手术室带教实习中由于可以将问题凝练、定期推送、反复研习，因此带教满意度及可操作性均远远好于对照组，本课题向老师和同学发放的问卷中，对试验组教学模式的认可度、满意度均高于对照组，尤其是同学们对此种模式的可重复性、可操作性预期较高，这为以后其他专业医科教学奠定了基础[14-16]。

总之，微信结合PBL 教学模式在普通外科胃肠外科教学中有其特有的优势，具有一定的应用价值。同时，如何进一步优化此种模式，做到因地制宜，分类指导是我们将来需要研究的重要方向。