急性A 型主动脉夹层患者术后急性肾损伤发生的危险因素分析

朱学文 骆 璇

急性A 型主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种最致命的心血管外科疾病，发病后其病死率以每小时 1%～2% 递增，病情发展急骤，如不及时治疗病死率极高[1,2]。目前治疗AD以外科手术为首选，患者术前由于全身血管病变累及不同脏器造成灌注不良、术中手术操作复杂、手术时间长等原因，术后容易出现各类并发症，其中急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)尤为常见，既往研究报道AD术后AKI发生率为44%～54%[3～5]。AKI的发生不仅增加了患者术后住院时间和费用，而且严重的AKI会造成患者严重的不良后果，甚至死亡[6,7]。因此早期识别AD患者术后AKI发生相关的危险因素，从而指导临床采取有针对性的预防措施，并进一步改善患者的预后具有重要意义。本研究通过回顾性分析行急诊手术治疗的AD患者的临床资料，探讨与 AKI发生相关的独立危险因素，为临床预防和治疗AKI提供相应的依据。

资料与方法

1.一般资料：回顾性分析于2020年1～12月在南京大学附属南京鼓楼医院行急诊手术治疗的226例AD患者的临床资料。纳入标准：所有患者术前均经过严格的病史采集、心脏超声和主动脉CTA等检查确诊为Stanford A 型主动脉夹层，发病时间均在48h以内。排除标准: 未行手术患者，术中因无法停机死亡患者，术后48h内死亡患者。最终入选211例患者，其中男性166例，女性45例，平均年龄54.6±12.9岁。本研究通过笔者医院医学伦理学委员会审批。

2.研究方法：记录患者入院时年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、冠心病及肾功能不全病史及术前白细胞、血小板、肌酐及尿素氮、BNP等数值。查阅CTA记录左右肾动脉供血情况，分为真腔供血、假腔供血、真-假腔供血。收集手术时间、体外循环时间、深低温停循环时间、阻断时间、术中出血量、输血量、尿量、术后1天尿素氮、肌酐、胱抑素C等，记录ICU停留时间及住院天数。术后AKI诊断采用2005年急性肾损伤网络工作小组制定的AKIN诊断标准，根据患者术后是否发生AKI分为AKI组和非AKI组。

3.手术方式：手术均采用全身麻醉下深低温(鼻咽温20～22℃)，下半身停循环并行低流量选择性脑灌注。术中根据夹层破口位置选择不同手术方式，主要包括Bentall、David、Wheats+升主动脉置换+全弓置换，升主动脉置换+全弓置换(岛状吻合)，升主动脉置换+全弓覆膜支架置入，升主动脉置换+右半弓置换术，同期行冠状动脉旁路移植术及二尖瓣成形/置换术，详见表1。

表1 按照主动脉弓部手术处理分类的手术方式

结 果

1.临床资料比较：术后105例患者发生了AKI，发生率为47.8%，其中22例患者术后需行CRRT治疗，有10例患者30天内死亡，其30天内病死率9.5%。两组患者一般资料、术中及术后相关资料比较，术前白细胞、肾小球滤过率、尿素氮及肌酐、肾功能不全病史、手术时间、术中出血量及尿量、术后1天尿素氮、肌酐及胱抑素C比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者相关临床资料的比较

2.危险因素回归分析：将单因素分析中有统计学意义的指标引入多因素Logistic回归分析中显示，术后1天肌酐(OR=1.020，95%CI:1.007～1.033，P=0.003)、术后1天尿素氮(OR=1.287，95%CI:1.098～1.507,P=0.002)及术后1天胱抑素C(OR=3590.873，95%CI:96.335～133849.038，P<0.001)与术后AKI发生独立相关，详见表3。

表3 术后发生AKI的独立危险因素的Logistic分析

讨 论

AD患者由于夹层病变累及全身多处血管会导致重要脏器的灌注不良，加之手术操作复杂、时间长、出血多、需要停循环操作等，所以患者术后并发症多，其中AKI是最常见并发症之一[1,8]。文献报道AD患者的术后AKI的发生率为44%～54%，本研究结果发现术后AKI的发生率为47.8%，与既往文献报道相一致。导致AD患者术后AKI发生的影响因素很多，年龄、术前肌酐异常、长时间呼吸机使用、输血、BMI、C反应蛋白、术前肾功能不全及肾阻力指数等是术后AKI发生的独立危险因素[6,9～16]。本研究结果显示，术后1天尿素氮、肌酐及胱抑素C升高是AD术后AKI的独立危险因素，两组患者术前尿素氮及肌酐水平具有明显差异，提示患者术前已经存在肾功能损伤，造成纳入多因素研究后并没成为术后AKI发生的独立危险因素，考虑部分患者手术治疗改善了肾脏的灌注，从而没有进一步发展为AKI，而术后1天的尿素氮及肌酐水平能够反映患者术后的即时肾功能，所以一旦术后尿素氮及肌酐明显持续升高需要临床医生高度重视，提前做好干预措施。术后AKI的诊断是依据血肌酐水平、肾功能和尿量，肌酐被认为是相对特异性的指标，但并不特别敏感，因为在肾功能小于正常值50% 之前，肌酐水平不会显著增加。此外，肌酐水平受多种因素影响，包括肌肉质量、饮食、肾小管分泌异常以及各种药物和内源性物质[17]。最近胱抑素C用于AKI 的早期诊断，据报道血清胱抑素C预测 AKI比肌酐提前1～2天[18]。胱抑素C不易受到其他常规测量肾功能方法的干扰，能够准确并有效预测AKI[19,20]。本研究结果也表明，术后1天胱抑素C水平是AD术后发生AKI的独立危险因素。

大量研究证明，AD患者术后发生AKI后会增加住院天数和费用，并增加了术后30天内的病死率[7,15,21]。本研究发现，AKI组患者ICU住院天数及总的住院天数均远高于非AKI组，其中AKI组患者中有22例需行CRRT支持治疗，CRRT使用率为20.9%，30天内的病死率为9.5%，CRRT的使用率稍高于文献报道但病死率低于文献报道[3,15,22]。考虑一方面与本研究收治的患者病情较重，所有患者均是24h内急诊手术完成，手术时间长且复杂，术后肾功能损伤重，需要CRRT辅助治疗；另一方面与术后对AKI治疗干预比较积极有关，中心拥有丰富经验治疗AKI。术后AKI的预防治疗需要临床医生早期准确识别其发生的高危因素，筛选出高危AKI患者，通过本中心的研究能够为AD患者术后AKI的发生预测提供临床思路。

本研究注重预测AD患者急诊术后早期的AKI发生，纳入的研究因素都是术前、术中及术后早期的临床数据，其结果更具有AKI发生的早期预测价值。研究结果再次证明胱抑素C的升高能够预测AKI的发生，而且统计学结果发现胱抑素C与AKI的发生关联性更强，其敏感度高，能够早期预测术后AKI的发生。

本研究也存在一定的局限性：①本研究为单中心回顾性研究，仅代表笔者医院AD患者的AKI发生情况；②本研究仅收集了1年的患者病例数，样本量不够大，可能影响对术后AKI高危因素的精准分析，需要进一步进行更大样本量、设计更科学的研究。

综上所述，AKI是AD患者术后常见的并发症，术后AKI的发生是患者早期不良预后的危险因素。术后1天尿素氮、肌酐及胱抑素C升高是AD术后AKI的独立危险因素，其中胱抑素C能早期灵敏预测术后AKI的发生。本研究对于AD患者术后可能出现AKI高危患者的早期识别、早期预防、早期治疗具有重要的临床意义。