血清胱抑素C与2型糖尿病早期血管病变的相关性研究

王 俊 尤巧英 黄迪华 诸葛福媛

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)目前已成为影响公众健康的最重要的慢性非传染性疾病之一。根据我国流行病学调查显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率已达11.2%[1]。在T2DM中引起的多种并发症中，心血管病变引起的糖尿病患者病死率是最高的，它的主要病理改变为动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)[2]。虽然对糖尿病患者存在这些影响，然而在临床早期阶段要想检测到AS改变却存在一定难度。如何通过可靠的血液标志物，发现并干预AS的早期阶段，这对于T2DM患者心脏事件的预防，具有较大意义。动脉血管壁细胞外基质受到炎症性刺激导致的细胞重塑，是AS的主要特征性改变，而AS早期可出现血管内皮功能异常，被认为是早期改变的AS[3]。近年来研究发现，血清胱抑素C(cystatin c，Cys C)水平可能与AS存在密切关系，然而关于血清Cys C与AS早期改变的相关性却少有文献报道[4]。本研究旨在初步了解T2DM患者AS早期改变与血清Cys C水平之间的相关性，为下一步的治疗和干预提供一定理论依据。

对象与方法

1.研究对象：选择2018年12月～2019年12月绍兴市人民医院收治的T2DM患者120例，所有患者均符合1999年WHO糖尿病诊断与分型标准[1]。其中男性80例，女性40例，患者年龄27～79岁，平均年龄为52.88±10.87岁。接受过反应性充血指数(reactive hyperemia index，RHI)、颈动脉B超测动脉内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)、血清Cys C水平检测的患者为研究对象。根据检查结果，以RHI>1.67且IMT<1.2mm者为正常组(A组)，以RHI≤1.67且IMT<1.2mm者为糖尿病伴血管内皮功能障碍但无动脉硬化组(B组)，以RHI≤1.67且IMT≥1.2mm者为糖尿病周围血管病变组(C组)，每组各40例[5]。排除标准：①近2周内合并感染；②伴发恶性肿瘤及血液系统疾病；③并发糖尿病急性并发症；④合并妊娠；⑤合并肝肾功能不全；⑥明确的糖尿病性肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病性神经病变[6，7]。所有入组受试者均经告知同意入组并签署知情同意书，本研究通过笔者医院医学伦理学委员会审查(伦理批准号：2019-K-Y-027-01)。

2.临床资料：所有入组受试者均详细记录病史和进行体格检查，分别记录性别、年龄、身高、体重、腰围、糖尿病病程，计算体重指数[BMI=体重(kg)/身高2(m2)]，测定血压。采用全自动生化分析仪测定空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)、尿酸(uric acid，UA)、血脂、超敏C反应蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hsCRP)、血同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)。采用高效液相法检测糖化血红蛋白A1c(glycosylated hemoglobin，HbA1c)。采用化学发光法测定空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)。计算胰岛素抵抗指数[HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(pmmol/L)/156.7]。

3.血清Cys C水平的检测：清晨空腹采集受试者肘静脉血5ml，离心分离血清。采用免疫比浊法测定血清Cys C，由专人负责检测，为减少误差，所有标本同一批次测定，检测3次取平均值。IMT测量：专人负责荷兰飞利浦公司的IU22彩色多普勒超声仪(探头频率：6～12MHz)测颈IMT及颈动脉斑块测定。

结 果

1.3组间基本参数比较：3组间糖尿病病程、年龄、Cys C、hsCRP比较，差异有统计学意义(P<0.05)；3组间性别、腰围、BMI、高血压、空腹血糖、空腹胰岛素、尿酸、血脂、HCY、HbA1c、HOMA-IR比较，差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

表1 3组患者基本资料对比

2.3组基础参数与RHI的相关性分析：3组间Cys C均与RHI有相关性(P均<0.05)；A组的年龄、HCY与RHI有相关性(P<0.05)，B组的BMI与RHI有相关性(P<0.05)，C组的病程、TC与RHI有相关性(P<0.05)，3组中FBG、FINS、UA、TG、LDL-C、HDL-C、hsCRP、HbA1c、HOMA-IR与RHI无相关性(P>0.05，表2)。

表2 3组患者基础参数与RHI的Spearman相关性分析

3.RHI相关因素的多重线性回归分析：将年龄、糖尿病病程、UA、hsCRP、Cyc C、TC、TG、HbA1c等作为自变量，RHI作为因变量，通过Logistic多重线性回归分析，计算自变量相应的偏回归系数及标准化回归系数，分析各自变量之间与RHI的相关性。结果显示，排除其他自变量的影响下，UA、Cys C与RHI独立相关(P均<0.05)，而年龄、糖尿病病程、hsCRP、TC、TG与RHI无明显相关性(P均>0.05,表3),提示血清Cys C和RHI的关系较大。血清Cys C(标准化β=-0.676，P=0.000)升高是AS的相关因素(表3)。

表3 RHI影响因素的Logistic回归分析

讨 论

由于人口基数大，老龄化及生活方式的改变，导致我国的T2DM患病人群呈现井喷式增长，给我国的社会和经济发展带来沉重负担[8]。糖尿病性大血管病变是导致T2DM患者致残、致死的最常见的并发症之一，常常包括冠状动脉、脑血管受累，最终严重影响糖尿病患者的生活质量及幸福指数[9]。如何早期发现就显得尤为重要。在T2DM患者的AS早期阶段，由于诸多原因导致胸闷、胸痛等临床症状表现不典型，甚至可能出现无症状的情况，但该类患者血管内膜已经发生功能障碍甚至增厚情况，即所谓的AS早期状态[10]。而血管内皮功能障碍是AS更为早期的病变改变，是对患者血管病变的发生、发展起到促进的“中心”改变[11]。

血清Cys C是目前已知的新型半胱氨酸蛋白酶抑制剂，在生理条件下，Cys C仅经肾小球近曲小管重吸收和降解[12]。已知多项研究证实，血清Cys C是常被作为评价糖尿病患者肾小球滤过率的早期敏感指标之一[13]。有研究发现，Cys C在动脉血管壁蛋白溶解和抗蛋白溶解平衡中起到重要作用，动态平衡血管壁外基质的产生和降解，当这种平衡被打破时会影响到血管壁重构，进而导致粥样硬化斑块的形成[14]；同时Cys C还参与胰岛素抵抗、炎性反应，导致多种代谢紊乱，是2型糖尿病和代谢综合征发病的独立危险因素[15]。

RHI作为目前临床应用中的无创血管内皮功能检测方式，与有创检查比较，发现RHI特异性及敏感度更佳[16]。根据临床上对内皮功能障碍(abnormal endothelial function, AEF)的定义，本研究将AS早期的RHI设为1.67[17]。

本研究发现，Cys C的水平与RHI程度存在一定相关性。对于T2DM患者AS早期改变中，Cys C的意义要高于其他指标，这个与Takahashi等[18]和Koo等[19]研究结果一致。血管壁的分泌失衡不仅同时导致细胞外基质发生降解，也会导致细胞内膜聚集相当数量的单核-吞噬细胞，从而促进AS的进一步发生和发展。Cys C含量在动脉粥样斑块组织表面局部减少，但与之相反的，可以发现血清Cys C含量却增高。这种现象的原因，可能是血管壁细胞受到外在的炎性细胞因子刺激，导致分泌的Cys C进入血循环，从而被理解为，在T2DM患者AS早期改变中，血清中Cys C含量增高是一种代偿性的改变[20，21]。本研究发现，血清Cys C水平与AS程度的相关性，可能是独立于肾小球滤过率的。

本研究通过Logistic回归分析发现，UA、Cys C与RHI相关，血清Cys C是T2DM患者AS发生、发展的重要因素。从而推测，在T2DM患者血清中高Cys C水平可能会促使早期AS的发生、发展，或许是除目前已知的糖尿病病程、年龄、hsCRP之外新的AS相关因素。动脉血管壁细胞外基质受到炎症性刺激导致的细胞重塑，是AS的主要特征性改变，Cys C与其他相关因素一起，共同促进动脉局部的炎性反应，从而导致粥样硬化的发生。

综上所述，血清Cys C水平可能与T2DM动脉粥样硬化早期的发生、发展相关。本研究不仅存在一定的局限性，同时实验的样本量偏少，需要大样本量、多中心临床研究予以验证；血清Cys C与T2DM患者的心血管病变之间的作用机制尚不完全阐明；是否在已发生血管病变的患者中存在一致性的结果等，尚需开展进一步研究。