超声在冻结肩关节囊液压扩张治疗近期疗效预测中的价值

漆家高 郭道宁 邹晓攀 范 俊 韩小军 苏牟潇 谢刚泰

冻结肩(frozen shoulder,FS)主要特征为肩痛和关节活动渐进受限，以夜间痛及外旋受限明显，女性多见，糖尿病、免疫疾病等是其高风险因素。其临床过程具有一定自限性，可分为渐冻期、冻结期和解冻期，后者系症状和功能恢复期，故临床治疗主要针对前两期[1]。近年来，以关节内注射技术(类固醇注射和关节囊扩张)最为流行，在改善肩部疼痛、功能及活动度方面的效果明显[2]。目前，有关超声在FS治疗中穿刺引导和治疗后疗效评估中的价值已有不少报道，但有关超声对其疗效预测的报道极少[3,4]。本研究拟用高频超声评估喙肱韧带(coraco-humeral ligament，CHL)、腋囊厚度等，探讨超声在FS关节囊液压扩张治疗近期疗效预测中的价值。

对象与方法

1.研究对象：选取2016年8月～2021年3月在电子科技大学医学院附属绵阳市中心医院诊治的100例单侧FS患者，其中男性41例，女性59例，患者平均年龄为56.02±8.68岁。纳入标准：经临床及MRI诊断为FS(解冻期除外)；超声能清晰显示CHL、腋囊等。排除标准：患肩有手术史、外伤史；患肩3个月内有注药或造影史；患侧有其他肩部疾病或其他原因所致肩痛者；凝血功能明显异常者；失访者。所有患者均行肩关节囊液压扩张治疗，以治疗后CMS改善值是否达到最小临床重要性差值(15分)为疗效标准，分为有效组(≥15分)和无效组(<15分)[5]。本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准，均已签署知情同意书。

2.超声检查：采用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，高频探头频率9～15MHz。取坐位，采用欧洲肌骨超声专业委员会推荐方法检查肩关节。肘部90°屈曲，上臂中立位，于结节间沟横切肱二头肌长头腱鞘(long head biceps tendon sheath，LHBTS)，观察并测量LHBTS肌腱周围积液厚度，肌腱内侧积液≥4.0mm或其他3个方向积液≥1.0mm即诊断为LHBTS积液(图1A)；保持体位不变，探头向内移至LHBTS前内侧，利用彩色多普勒超声观察肩袖间隙区域血流信号，有点状更多血流信号则视为肩袖间隙有血流(图1B)[6]；取上臂最大外旋位，探头于喙突外横切，清晰显示CHL长轴，于最厚处测量CHL厚度(图1C)[7]；肘部伸直，取上臂外展中立位，探头于肱骨外科颈下方纵切，显示腋囊最大切面，于其最厚处垂直外科颈测量腋囊厚度(图1D)[8]。所有检查均于治疗前24h之内完成，先由医生A(有10年肌骨超声经验的主任医师)评估两次(A1、A2)，于1～5h以后再由医生B(有5年肌骨超声经验的主治医师)评估1次(B)。3次评估中有两次发现LHBTS积液、肩袖间隙血流者则视为有LHBTS积液、肩袖间隙血流；CHL及腋囊厚度以3次测量平均值为准。两名超声医生检查结果与MRI结果、临床诊断四者间均互盲。

图1 FS患肩超声检查

3.治疗方法：俯卧位，严格无菌操作，高频超声实时引导，用22G穿刺针从肩部后外向前内经肩关节后囊穿至后盂唇与肱骨头之间关节腔隙，推注类固醇混合液(曲安奈德注射液2ml+2%盐酸利多卡因2ml)，再推注0.9%NaCl注射液10～20ml扩张关节囊(图2)。于第2和第4周同法再行两次治疗。于首次治疗次日开始每天康复训练[5]：每周两次医院集中指导、演示和被动运动治疗，其余时间按锻炼计划和视频进行家庭锻炼，以不引起剧痛为限，每日3次，每次15～20min。

图2 超声引导下患肩关节囊液压扩张治疗

4.疗效指标：疼痛评分采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。PROM测量采用量角器(各测3次取均值)：前屈及外展PROM测量取坐位、肩峰加压固定；外旋及内旋PROM测量取仰卧位。肩关节功能采用Constant-Murley评分(Constant and Murley score，CMS)，共100分，分值高表示功能好[9]。于治疗前及治疗后6周评估前述指标并计算治疗后改善值[(治疗后-治疗前)的绝对值]。

结 果

1.治疗前冻结肩患者超评估结果及其可重复性和一致性：LHBTS有积液者63例，肩袖间隙有血流者37例，平均CHL厚度为2.62±0.51mm，平均腋囊厚度为3.82±1.06mm。同一位医生 2次评估(A1、A2)LHBTS积液、肩袖间隙血流、CHL及腋囊厚度的ICC(95% CI)分别为0.957(0.937～0.971)、0.948(0.926～0.965)、0.989(0.984～0.993)、0.916(0.878～0.943)，两个医生评估(A1、A2、B)上述4项指标的ICC(95% CI)分别为0.932(0.908～0.950)、0.940(0.917～0.961)、0.975(0.966～0.983)、0.887(0.847～0.919)。

2.治疗前后疗效指标比较：与治疗前比较，治疗后静息痛及运动痛VAS降低，PROM(前屈、外展、内旋及外旋)、CMS升高(P<0.001，表1)。

表1 比较治疗前后各疗效指标

3.一般临床资料的组间差异：有效组CHL、腋囊厚度明显低于无效组(P<0.01)，其他临床资料间比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组临床资料比较

4.两组间疗效指标改善值比较：有效组PROM(前屈、外展、内旋及外旋)改善值、静息痛和运动痛VAS改善值、CMS改善值均大于无效组(P<0.01，表3)。

表3 两组间疗效指标改善值比较

5.超声指标对FS疗效的预测价值：以液压扩张治疗效果(有效/无效)为状态变量，以CHL、腋囊厚度以及两者联合的变量为检验变量，绘制 ROC曲线(图3)。CHL、腋囊及二者联合预测的AUC分别为0.801、0.748、0.872，联合预测AUC明显高于二者单独预测(P<0.05)，敏感度、特异性、准确度比较，均以联合预测较高，分别为85.71%、81.25%、84.00%(表4)。

图3 FS疗效预测的ROC曲线

表4 CHL、腋囊厚度及两者联合对FS疗效的预测效能

6.超声检查等指标与疗效指标改善值的相关性：以FS患者一般资料(性别、年龄、体重指数、患病侧、糖尿病史、甲状腺疾病史、口服镇痛药史)及超声指标(LHBTS积液、肩袖间隙血流、CHL及腋囊厚度)为自变量，分别以治疗后患肩PROM(前屈、外展、外旋、内旋)改善值、疼痛(静息痛及运动痛)VAS改善值、CMS改善值为因变量，逐一行多元线性回归分析。CHL厚度与外旋PROM改善值呈负相关(P<0.001)，CHL厚度及腋囊厚度与CMS改善值呈负相关(P<0.01)，其余所有自变量与所有因变量之间差异无统计学意义(P>0.05，表5)。

表5 疗效指标改善值影响因素的多元线性回归分析

讨 论

多数研究者认为，FS系关节滑膜炎继发关节囊纤维化增厚、粘连所致，肩袖间隙、CHL及腋囊是其主要受累部位和关节囊挛缩增厚的病理基础，这也是FS疼痛和活动受限的主要病理原因[10,11]。因此，FS的临床治疗需要从滑膜抗炎、关节囊松解或扩张、减少纤维化、防止再粘连等多方面入手。关节囊液压扩张联合类固醇注射及术后康复训练是目前最常用的FS治疗方法之一，可以同时治疗滑膜炎、扩张挛缩的关节囊、减少再粘连，更好地改善短期内肩关节疼痛和活动受限[12]。本研究采用0.9%NaCl注射液扩张关节囊及曲安奈德注入治疗，6周后患肩PROM、疼痛VAS、CMS均明显改善(P<0.05)，与文献[13～15]报道一致。

有关FS治疗效果的判断，目前尚没有明确规范的统一标准。本研究参照Russell等[5]疗效评判标准，以治疗后CMS改善值是否达到最小临床重要性差值(15分)为标准，将FS患者分为有效组和无效组。分析显示，有效组PROM、疼痛VAS、CMS改善值均大于无效组(P<0.01)，进一步进行了ROC曲线分析，CHL及腋囊厚度单独预测的AUC分别为0.801、0.748，联合预测的AUC(0.872)明显高于二者单独预测，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明超声测量CHL及腋囊厚度对FS疗效具有预测价值，但效果一般，联合预测明显优于二者单独预测，预测价值较高。

本研究利用多元回归进一步分析了超声指标与FS液压扩张治疗6周后肩关节PROM、疼痛VAS、CMS改善值的相关性，CHL厚度与CMS改善值、外旋PROM改善值均呈负相关(P<0.001)，腋囊厚度仅与CMS改善值呈负相关(P<0.01)，提示超声检查CHL、腋囊厚度有预测FS近期疗效的可能，主要预测CMS、外旋PROM的改善，但对肩关节疼痛及其他方向PROM的改善无明显预测价值。此外，本研究还显示同一超声医生评估的重复性及不同医生评估的一致性均非常高，进一步肯定了超声对冻结肩疗效预测的可靠性。Yang等[13]利用超声检查FS患肩CHL，发现CHL厚度与液压扩张术后2个月肩功能评分改善值呈负相关(P<0.01)，Park等[14]用MRI检查FS，发现腋囊厚度与治疗后肩关节PROM、疼痛的改善无明显相关性(P>0.05)，均与本研究结果一致。Yoon 等[15]利用MR关节造影检查FS患者，分析认为腋囊厚度不能预测其治疗效果，与本研究结果有差异，考虑与患者所处分期不同、治疗方法不同、随访时间不同、影像技术不同、测量腋囊厚度时上臂位置不同、分析方法不同等有关。

CHL及腋囊系关节囊增厚形成，超声是其常用的影像检查技术[16,17]。研究表明，CHL、腋囊增厚是FS的主要超声表现，以中晚期的增厚明显[18,19]。肩关节活动度(特别是外旋)和功能因此明显受限[19,20]。其病理上主要表现为关节囊纤维化、粘连、增厚挛缩，滑膜炎症并不明显，此时液压扩张及康复训练对粘连的松解有限，类固醇注射抗炎效果也较弱[2，10]；相反，FS早期CHL、腋囊增厚并不明显，关节囊尚无或者仅轻微纤维化、粘连改变[18]。肩部活动度和功能受限的主要系因关节血管性滑膜炎所致，类固醇注射的抗炎作用以及液压扩张与康复训练的松解作用能发挥其最佳的治疗潜力，是肩关节活动度和功能受限的最大恢复阶段[11，21]。这也是本研究中CHL、腋囊厚度与外旋PROM、CMS改善值呈负相关的病理原因。结合前述本研究结果分析考虑，以CHL、腋囊厚度截断值(2.95mm、3.90mm)为界，CHL、腋囊厚度薄者比厚者病程可能更短、分期更早、滑膜炎症更重、关节囊纤维化粘连更轻，治疗效果更好。因此，肩关节囊液压扩张、类固醇注射治疗更应该在早期进行[13]。

综上所述，超声测量FS患者腋囊、CHL厚度有助于预测液压扩张治疗FS的近期疗效，两者联合预测比单独预测具有更高的价值，可为FS临床治疗提供指导和帮助。但本研究受限于样本量，未能进一步分析超声指标在不同临床分期对FS疗效的预测价值；随访时间短，未能分析治疗后中远期疗效预测价值。有待于扩大样本量、增加随访时间，进一步深入细化研究。