脑白质疏松与急性前循环大血管闭塞性脑卒中病人血管内治疗预后的关系

李江浩，陈雪林，盛罗平，段 波，姜玉龙，刘祥璐

脑卒中是导致人类残疾和死亡的重要疾病之一。报道显示，2018年我国农村、城市居民脑卒中病死率高达160/10万、129/10万[1]，已成为我国首位死亡原因，其中急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)占所有脑卒中的70%[2]，28%～46%的AIS由颈内动脉或大脑中动脉M1、M2段的前循环大血管闭塞(large anterior vessel occlusion，LAVO)引起。早期血运重建，及时挽救缺血半暗带是AIS的治疗原则，静脉溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)是治疗AIS的有效方法，但对于急性前循环大血管闭塞性脑卒中(acute ischemic stroke with large anterior vessel occlusion，AIS-LAVO)的血管再通率低，因此，目前主要通过血管内治疗，不仅手术即刻成功再灌注率高，且治疗时间窗也得到了延长，但临床实际中部分病人的闭塞血管尽管已开通，预后却较差，故寻找其预后影响因素极为重要[3]。脑白质疏松症(leukoaraiosis，LA)是指皮质下或脑室旁的脑白质斑片状或斑点状改变，是脑小血管病常见影像学表现，主要因动脉内皮细胞损伤和血脑屏障功能障碍导致。近年来随着神经影像学技术的发展和人口老龄化的加剧，研究发现AIS病人伴有不同程度LA，可增加静脉溶栓预后不良风险，与病人预后密切相关[4]。目前关于LA对AIS-LAVO病人血管内治疗预后的影响报道较少，本研究旨在探讨LA与AIS-LAVO病人血管内治疗预后的关系，以期为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月—2020年6月复旦大学附属中山医院青浦分院收治的134例AIS-LAVO病人，其中，男75例，女59例；年龄41～88(64.81±6.25)岁；血管闭塞部位：45例颈内动脉末端，76例大脑中动脉M1段，13例大脑中动脉M2段；基线美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]评分5～38(18.35±8.80)分。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]AIS诊断标准；②头颅CT血管成像证实为LAVO；③符合《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2017)》[7]中血管内治疗标准；④病人及家属均知情研究；⑤临床资料完整；⑥发病至入院时间<6 h。排除标准：①存在造影剂过敏史者；②重要器官功能损害者；③血管内治疗后改良脑梗死溶栓分级[8]Ⅱb～Ⅲ级；④明显颅内出血倾向者；⑤炎性疾病、多发性硬化等导致的脑白质病变。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集病人性别、年龄、吸烟史(连续吸烟≥6个月)、血管闭塞部位、既往疾病史；采用鱼跃YE620B血压计测量基线(入院时)收缩压、基线舒张压；采用贝克曼库尔特LH750全自动血液分析仪测定基线血小板计数(platelet count，PLT)、基线中性粒细胞、基线淋巴细胞、基线红细胞体积分布宽度(red cell volume distribution width，RDW)，计算基线中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)；迈瑞BS-280全自动生化分析仪测定基线血糖；记录基线NIHSS评分(包括11个项目，分值0～42分，得分越高则神经功能缺损越严重)[5]、血管内治疗方式、发病至血管再通时间、LA程度。

1.2.2 LA评估及分级 所有病人治疗前均接受颅脑CT检查，使用Fazekas量表进行LA评估及分级，该量表由Fazekas等[9]于1987年提出，分别对深部脑白质与脑室旁脑白质进行评分，①深部脑白质：病变大面积融合计3分；病变开始融合计2分；点状病变计1分；无病变计0分。②脑室旁脑白质：不规则脑室旁高信号，延伸到深部白质为计3分；病变呈光滑晕圈计2分；铅笔样或帽状薄层病变计1分；无病变计0分；深部脑白质与脑室旁脑白质评分之和为总评分，评分范围0～6分；3～6分为中重度LA；0～2分为无或轻度LA。

1.2.3 治疗方法 根据病人具体情况选择治疗方法，若发病时间<4.5 h，且符合静脉溶栓适应证，则进行桥接治疗(静脉溶栓+血管内机械取栓)，其余不符合两项标准者进行直接血管内机械取栓治疗。血管内机械取栓治疗前脑血管造影明确责任血管，对侧支循环代偿情况进行评估，首选局部麻醉，若病人极度躁动不安则进行全身麻醉，将取栓支架输送到血栓处释放，撤回支架，并配合使用中间导管同步抽吸，术毕转入重症监护室(ICU)，密切监测病人生命体征。

1.2.4 临床转归和预后评估 记录病人术后出血转化和症状性颅内出血发生情况。并对所有病人随访3个月，使用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)[10]评估病人预后情况，0分：完全无功能障碍；1分：轻微症状，无明显功能障碍；2分：轻度残疾，但生活不要帮助；3分：中度残疾，部分生活需要帮助；4分：中重度残疾，生活需要帮助；5分：重度残疾，完全不能自理；6分：死亡。0～2分表示预后良好，3～6分表示预后不良。

2 结 果

2.1 不同LA严重程度病人临床转归及预后情况比较 134例病人中，无或轻度LA 100例，中重度LA 34例；随访3个月，中重度LA组出血转化、症状性颅内出血及预后不良发生率明显高于无或轻度LA组(P<0.05)。详见表1。

表1 不同LA严重程度病人临床转归及预后情况比较 单位：例(%)

2.2 AIS-LAVO病人预后不良影响因素的单因素分析 单因素分析显示，预后不良组年龄、高血压史比例、基线舒张压、基线NIHSS评分、中重度LA比例明显高于预后良好组(P<0.05)，其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 AIS-LAVO病人不良预后影响因素的单因素分析

(续表)

2.3 AIS-LAVO病人不良预后影响因素的多因素Logistics回归分析 以年龄、高血压史、基线舒张压、基线NIHSS评分、中重度LA为自变量，预后情况为因变量(不良=1；良好=0)，多因素Logistic回归分析显示，基线NIHSS评分和中重度LA为AIS-LAVO病人不良预后的独立危险因素(P<0.05)。变量赋值详见表3。多因素Logistic回归分析结果详见表4。

表3 变量赋值

表4 AIS-LAVO病人不良预后影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

静脉溶栓是治疗AIS的有效方法，但对于AIS-LAVO的疗效不佳，因此，自20世纪80年代开始就有学者探索采用其他方法开通闭塞血管，包括机械取栓、支架置入、机械碎栓、经动脉药物溶栓等，但没有高级试验证实其确切效果。直到2015年后才有多项关于血管内治疗AIS-LAVO的临床随机对照试验开展和结果公布，目前血管内治疗已成为AIS-LAVO首选治疗方法，相比静脉溶栓可明显提升病人即刻血管再通率和术后3个月的预后良好率[7]。但临床中仍有部分病人为无效再通，临床预后较差。缺血半暗带范围为血管内治疗效果关键影响因素，大血管闭塞后，侧支循环仍然可以通过软脑膜动脉、前后交通动脉等途径为闭塞血管输送血液，促进缺血半暗带区血流灌注，缩小梗死面积，对病人治疗效果具有重要影响[11]。目前临床主要通过脑血流灌注、颅内大血管结构、症状评估侧支循环，脑小血管病可通过引起脑微循环障碍进而影响侧支循环，但关于脑小血管病对侧支循环和血管内治疗预后的影响报道较少。

脑小血管为脑组织供血和脑功能维持重要部分，脑小血管病是指颅内小静脉、毛细血管、小动脉、穿支动脉等小血管各种病变而引起的相应病理、影像学、临床表现，其引起的腔隙性梗死占所有AIS的25%～50%[12]。LA为脑小血管病重要分类，脑表面软脑膜动脉发出的皮质和髓质动脉为脑小动脉主要组成部分，而脑小动脉病变引起的白质纤维脱髓鞘为LA重要发生原因。目前关于LA对AIS病人血管内治疗的影响尚存在争议。Atchaneeyasakul等[13]通过T2加权流体衰减反演恢复序列评估脑白质信号，发现脑白质高信号与AIS病人血管内治疗预后无关。Liu 等[14]通过Fazekas量表评估LA程度，发现中重度LA病人不良预后风险是无或轻度LA病人的3.77倍。Guo等[15]通过Van Swieten量表评估LA程度，发现重度LA病人不良预后风险是中度LA病人的1.27倍。本研究结果显示，中重度LA组预后不良率明显高于无或轻度LA组，为AIS-LAVO病人不良预后的独立危险因素，中重度LA出现不良预后的风险是无或轻度LA病人的3.119倍(P<0.05)，与Liu等[14-15]报道一致，与Atchaneeyasakul等[13]报道不一致，分析与各项研究的研究方法和LA评估方法不一样有关，同时Liu等[14-15]研究及本研究采用颅脑CT结合评分系统评估LA，而Atchaneeyasakul等[13]使用的是磁共振成像(MRI)，CT的准确性低于MRI。目前关于LA对AIS病人血管内治疗不良预后的影响机制尚不完全明确，可能与以下几点有关：①LA的发生和发展与血脑屏障通透性破坏有关，而血脑屏障通透性破坏可促进血液中有害成分从管腔溢出，损伤血管壁和周围脑实质，影响病人预后[16]；②LA可引起星型胶质细胞增殖和少突胶质细胞、轴索细胞、髓鞘细胞凋亡，破坏大脑网络连接，损害病人康复能力[17]；③LA是一种脑小血管病，脑小血管病与动脉硬化有关，病理表现为血管壁增厚和血管腔狭窄，可影响脑小血管的舒张和收缩功能，降低侧支循环代偿能力，加速缺血半暗带区脑组织坏死速度，影响病人预后[18]；④LA的发生和发展与血液高凝状态有关，活化的纤维蛋白原和血小板会阻塞毛细血管，致使无法再通，影响病人血流灌注[19]。

本研究结果显示，中重度LA、基线NIHSS评分是AIS-LAVO病人不良预后的影响因素。出血转化和症状性颅内出血是AIS常见并发症，可加重病人症状，增加致残、致死率。本研究结果显示，中重度LA组出血转化率、症状性颅内出血发生率明显高于无或轻度LA组(P<0.05)，分析LA与血脑屏障通透性和毛细血管脆弱性增加有关，随着血管通透性增加，红细胞可从血管渗出，同样毛细血管的破裂也可引起血液外漏，因此，中重度LA病人更容易出现出血转化、症状性颅内出血[20]。

综上所述，合并中重度LA的AIS-LAVO病人血管内治疗预后不良发生率明显提高，为AIS-LAVO病人不良预后的独立危险因素。但本研究样本量较少，且是给予CT平扫评估LA严重程度，相比MRI容积测量评估准确度较低，因此还需研究进一步证实。