急性脑梗死病人静脉溶栓后血清α2M、SAP与短期预后的相关性

张正慧

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%，其有较高发病率、致残率、致死率，严重影响病人生活质量[1]。临床常应用阿替普酶(rt-PA)进行静脉溶栓治疗且疗效确切，但仍有20%～30%的病人出现血管再闭塞，导致症状加重发展为进展性脑卒中，使其有效性降低，影响病人预后[2]。目前临床仍缺乏有效评估ACI病人静脉溶栓预后的指标，因此，寻找有效分子生物学指标早期评估病人预后并采取一定措施进行干预，对提升病人生存质量有重要意义。血清淀粉样蛋白P(serum amyloid P，SAP)是一类由肝脏合成并分泌的五聚体糖蛋白，与动脉粥样硬化发生有关[3]。α2-巨球蛋白(α2-macroglobulin，α2M)是一种大分子糖蛋白，也是一种蛋白酶抑制剂，能够抑制神经元胶质成分分解、代谢，增加血管内皮细胞脂蛋白沉积，与脑组织损伤有关[4]。然而有关SAP、α2M与ACI病人溶栓后短期预后相关性的研究报道较少。本研究旨在分析ACI病人溶栓后血清α2M、SAP水平变化，并探讨二者与病人短期预后的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2019年12月我院神经内科接受rt-PA静脉溶栓治疗的ACI病人100例为研究对象，男52例，女48例；年龄36～74(55.11±9.40)岁；通过临床症状及影像学检查等确诊，临床规范应用rt-PA静脉溶栓前对所有病人进行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]评分。溶栓后90 d使用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)[6]评估病人预后情况，将病人分为预后良好组(mRS评分≤2分，61例)与预后不良组(mRS评分>2分，39例)。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]中ACI诊断标准；②发病到溶栓时间在4.5 h内；③符合rt-PA静脉溶栓适应证且无其他溶栓禁忌证；④临床资料完整；⑤病人及家属知情同意。排除标准：①心源性脑梗死病人及不明原因脑卒中病人；②脑卒中发生时伴有癫痫发作；③近3个月内脑卒中史并进行溶栓治疗；④现阶段正服用抗凝药物进行抗凝治疗；⑤妊娠期及哺乳期妇女。本研究获得我院伦理委员会批准后实施，所有研究对象及家属均签署知情同意书。

1.2 主要仪器与试剂 SAP酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒(货号：SEA480Hu-1)购自上海恒斐生物科技有限公司；α2M ELISA试剂盒(货号：ARB11575)购自北京百奥莱博科技有限公司。

1.3 方法

1.3.1 资料收集 收集病人一般资料，包括性别、年龄、体质指数(BMI)、高血压、糖尿病、脑卒中史、心房颤动、吸烟、饮酒、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、发病到溶栓时间、溶栓前NIHSS评分。

1.3.2 标本采集 收集所有病人溶栓后24 h内清晨空腹静脉血5 mL，静置25～30 min，室温条件下4 000 r/min离心10 min，取上清液，于-80 ℃冰箱中保存，备用。

1.3.3 血清α2M、SAP水平检测 从-80 ℃冰箱中取出冻存血清样本，解冻，ELISA法测定血清α2M、SAP水平，操作均严格按照试剂盒说明书进行。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、脑卒中史、吸烟、饮酒、TG、TC、LDL-C、HDL-C比较差异均无统计学意义(P>0.05)；预后不良组心房颤动比例、发病到溶栓时间、溶栓前NIHSS评分均较预后良好组明显升高(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组血清α2M、SAP水平比较 与预后良好组比较，预后不良组血清α2M、SAP水平明显升高(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血清α2M、SAP水平比较(±s)

2.3 ACI病人溶栓后短期预后不良影响因素的COX回归分析 单因素COX回归分析结果显示，心房颤动、发病到溶栓时间长、溶栓前NIHSS评分高、α2M及SAP水平高表达是ACI病人溶栓后短期预后不良的危险因素；多因素COX回归分析结果显示，发病到溶栓时间长、溶栓前NIHSS评分高、α2M及SAP水平高是影响ACI病人溶栓后短期预后不良的独立危险因素。详见表3。

表3 影响ACI病人溶栓后短期预后不良的COX危险因素分析

2.4 血清α2M、SAP水平对ACI病人溶栓后短期预后不良的诊断价值 血清α2M、SAP诊断ACI病人溶栓后短期预后不良的AUC分别为0.765[95%CI(0.050，0.825)]、0.856[95%CI(0.806，0.907)]，截断值分别为2.89 g/L、109.66 μg/L，灵敏度分别为77.6%、79.7%，特异度分别为65.5%、69.6%。二者联合检测诊断ACI病人溶栓后短期预后不良的AUC为0.899[95%CI(0.842，0.932)]，灵敏度、特异度分别为85.8%、73.6%。详见图1。

图1 血清α2M、SAP水平诊断ACI病人溶栓后短期预后不良的ROC曲线

3 讨 论

ACI是因局部脑组织因血液供应障碍导致缺血、缺氧性坏死，进而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征[8]。目前，ACI病人在发病4.5 h内使用rt-PA进行静脉溶栓，是循证医学支持的ACI首选治疗方案[9]。但静脉溶栓疗法仍存有诸多缺陷，如溶栓后部分病人出现血管再闭塞，使临床症状加重，严重影响预后[10]。因此，寻求可靠分子生物学指标早期诊断病人预后，并采取相应措施进行改善有重要意义。

NIHSS可评估病人脑梗死后神经缺损程度，评分越高代表病人神经缺损程度越严重[11]。本研究结果显示，预后不良组心房颤动比例、发病到溶栓时间、溶栓前NIHSS评分明显高于预后良好组。可能由于心房颤动易引起脑卒中，且脑梗死面积一般较大，病情更为严重，病人NIHSS评分更高，导致预后不佳，且目前循证医学支持的ACI首选治疗方案是病人在发病4.5 h内使用rt-PA进行静脉溶栓[12]，因此，发病到溶栓时间长的ACI病人预后可能较差。α2M作为一种蛋白酶抑制剂，能够抑制体内多种基质金属蛋白酶活性，进一步抑制神经元胶质成分分解、代谢，增加血管内皮细胞脂蛋白沉积，进而促进斑块形成[13]。吴文波等[14]研究发现，与健康对照组比较，ACI组血清α2M水平升高，且与病情严重程度呈正相关。本研究结果显示，预后不良组血清α2M水平明显高于预后良好组。提示血清α2M水平异常高表达可能与病人静脉溶栓后90 d预后不良关系密切。SAP是血浆中五聚体蛋白之一，由10个分子量均为25 kD的亚基组成，存在于多种淀粉样沉积物中[15]。研究发现，SAP可能通过激活并调节补体系统干扰脂蛋白代谢，参与淀粉样蛋白的形成，与动脉粥样斑块、阿尔茨海默病病人脑中淀粉样斑块等形成有关[14]。刁曙荣[16]研究中给予动脉粥样硬化建模(高脂饲料喂养)成功小鼠腹腔注射低、中、高含量的盐酸苄丝肼以发挥抗动脉粥样硬化作用，结果发现，小鼠体内SAP水平依次降低，动脉粥样硬化斑块的形成一定程度受到抑制。本研究结果显示，预后不良组血清SAP水平明显高于预后良好组。提示血清SAP水平异常高表达可能与病人静脉溶栓后90 d预后不良关系密切，可能与SAP激活并调节补体系统，使脂蛋白代谢受到抑制，进一步形成淀粉样蛋白，促进脑血栓形成有关。进一步行多因素COX回归分析发现，溶栓前NIHSS评分高、发病到溶栓时间长、α2M及SAP水平高是影响ACI病人溶栓后短期预后不良的独立危险因素。说明统计病人发病到溶栓时间、及时评估溶栓前NIHSS评分、监测血清α2M及SAP水平对临床医生评估ACI病人溶栓后短期预后有一定意义。血清α2M可能对SAP蛋白酶有一定抑制作用，进而使SAP水平升高，进一步激活并调节补体系统，使脂蛋白代谢受到抑制，形成淀粉样蛋白[17]，促进脑血栓形成，从而参与ACI发生，影响预后，监测二者水平对病人溶栓后短期预后可能具有一定诊断价值，绘制ROC曲线显示，血清α2M、SAP诊断ACI病人溶栓后短期预后不良的AUC分别为0.765，0.856，灵敏度分别为77.6%、79.7%，特异度分别为65.5%、69.6%，二者联合检测诊断ACI病人溶栓后短期预后不良的AUC为0.899，灵敏度、特异度分别为85.8%、73.6%。说明二者联合检测能够提高对ACI病人溶栓后短期预后不良的诊断效能。

综上所述，血清α2M、SAP异常高表达可能与ACI病人溶栓后短期预后不良有关，二者联合检测对ACI病人溶栓后短期预后不良有较高诊断效能。本研究并未探讨血清α2M、SAP在ACI病人中的具体作用机制，后期应进行深入阐述。