D-二聚体对STEMI病人发病1周内行PCI后发生无复流的预测价值

刘 泉，张 勇，刘海亮，袁义强

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性冠脉综合征的一种，是心内科的危急重症。冠状动脉内不稳定斑块破裂，继发血小板的黏附、集聚，使得冠状动脉管腔完全阻塞，血流不能通过，心肌供血供氧急剧减少，引起剧烈胸痛和心肌细胞死亡。其发病后进展迅速，可导致阻塞冠状动脉灌注区域的心肌细胞死亡，从而引起一系列并发症。2017年欧洲心脏病学会(ESC)指南建议，对于STEMI病人，直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是最有效的再灌注策略[1]，特别是有症状出现后的12 h内实施，最迟可在48 h内实施[2]。然而，大约30%符合条件的病人因为各种原因导致就医较晚而失去了早期再灌注治疗机会[3]，对此类病人的最佳治疗策略仍不确定[4]。即使行PCI，术后1周也更易出现严重并发症，尤其是无复流现象，导致早期、晚期死亡率较高[5-6]。无复流现象是指在对罪犯血管进行血运重建后，相关支配区域心肌灌注仍不足的现象。目前认为无复流现象的主要病理生理学表现包括冠状动脉微血管痉挛、血小板和白细胞活化、微血管血栓栓塞、内皮功能障碍、心肌再灌注损伤等[7-10]。其中，微血管血栓栓塞在无复流现象发生中的作用越来越重要。有研究表明，高血栓负荷是无复流现象发生的独立危险因素，且血栓抽吸可降低无复流的发生率[11-13]。D-二聚体是纤维素的降解产物，其水平的升高反映了血栓形成，与STEMI病人血栓负荷有关[14]。因此，认为D-二聚体与无复流现象可能有关。有研究表明，D-二聚体水平可以预测STEMI早期PCI术后无复流和主要心血管不良事件(MACEs)[15-17]；然而，这是否也适用于1周内错过最佳再灌注时间的病人仍有待确定。本研究旨在探讨血浆D-二聚体水平对STEMI病人症状出现后1周内行PCI后发生无复流的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月—2019年1月行PCI治疗的STEMI病人229例为研究对象，病人入院时均测定了D-二聚体水平(使用丙二醛免疫比浊法；Sysmex，CA7000)。STEMI的诊断基于ESC制定的心电图(ECG)标准[18]。冠状动脉血流量根据心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级进行分析[19]。冠状动脉造影无复流定义为介入术后TIMI血流分级<3级，无明显夹层、狭窄或血管痉挛的证据[20]。排除标准：病变在左主干，左主干狭窄>50%；既往冠状动脉旁路手术；过去6个月内接受过大手术或严重损伤；心源性休克；存在血栓栓塞疾病史、癌症治疗史等。入选病人分为无复流组(TIMI血流分级0～2级)和复流组(TIMI血流分级3级)。其中，无复流组28例，复流组201例。两组临床资料比较详见表1。本研究方案经我院伦理委员会审核通过。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 病人入院时接受300 mg阿司匹林和300 mg负荷剂量的氯吡格雷或180 mg负荷剂量的替格瑞洛，术中静脉注射普通肝素100 U/kg。冠状动脉造影和PCI术由有经验的心脏科介入医生实施。在梗死相关动脉的病变处植入至少1个药物洗脱支架。术后所有病人均服用氯吡格雷(75 mg/d，持续12个月)或替格瑞洛(每次90 mg，每日2次，持续12个月)和阿司匹林(每次100 mg，每日1次，无限期)。

1.3 观察指标 由具有经验的心脏科介入医生对血栓负荷以及介入前后的血流分级进行评估。所有病人均采用TIMI血栓评分评估血栓负荷，TIMI血栓评分≥4分定义为高级别血栓负荷[21]。TIMI血流分级3级为3个心动周期内的完全冠状动脉血流，TIMI血流分级<3级为不完全灌注或超过3个心动周期的完全灌注。并观察实验室指标、冠状动脉造影指标及超声心动图指标，所有病人在住院期间均进行了术后经胸超声心动图检查[22]。

2 结 果

2.1 无复流组与复流组实验室指标比较 与复流组相比，无复流组D-二聚体水平、白细胞计数、中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、Killip分级≥2级比例明显升高(P<0.05)，总缺血时间明显降低(P<0.05)。详见表2。

表2 无复流组与复流组实验室指标比较

2.2 无复流组与复流组冠状动脉造影和超声心动图检测指标比较 无复流组TIMI血栓评分≥3分和血栓抽吸术比例明显高于复流组(P<0.05)。两组多支病变比例和术后左室射血分数(LVEF)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但无复流组心包积液比例高于复流组(P<0.05)。详见表3。

表3 无复流组与复流组冠状动脉造影和超声心动图检测指标比较

2.3 无复流发生的影响因素分析 TIMI血栓评分[OR=55.26，95%CI(4.18，730.03)，P<0.05]与血浆D-二聚体水平[OR=2.52，95%CI(1.16，5.47)，P=0.019]均是PCI术后无复流的影响因素。

3 讨 论

对于STEMI病人，如果症状出现超过48 h，指南不推荐行PCI，因为PCI在较长时间的心肌缺血坏死后几乎没有获益，而且与心肌出血、微血栓和无复流等并发症密切相关。然而，Horie等[23]研究表明即使错过了指南推荐的最佳再灌注治疗时间，再灌注治疗仍可能对心肌梗死后5年内心脏事件的发生有保护作用。

在DECOPI试验[24]、OAT试验[25]和本研究中，无复流的发生率分别为17.80%、18.00%和12.23%，高于症状出现12 h内PCI病人无复流的发生率。无复流仍是死亡或心肌梗死强有力的预测因素，无复流病人较血流正常病人更常出现充血性心力衰竭和心包积液[26]。本研究单因素分析结果表明，吸烟与无复流现象的发生有关。吸烟可增加前列环素和一氧化氮的产生，促使血管内皮细胞功能障碍，从而使内皮依赖性冠状动脉舒张功能受损，导致无复流现象的发生。但在回归分析中未发现吸烟与无复流现象的发生有关，可能因为本研究样本量较小。本研究结果表明，血浆D-二聚体水平是PCI术后无复流的影响因素。D-二聚体是纤维蛋白降解产物，其在急性冠脉综合征病人中的预后价值已被报道[27]。也有研究证实，高D-二聚体水平与STEMI病人PCI术后住院期间心血管死亡率和6个月全因死亡率增加有关[28]。远端微血管栓塞是无复流现象发生的重要机制之一，凝血与纤维蛋白溶解在其中也扮演着重要的角色。高水平的D-二聚体反映了纤维蛋白溶解和凝血系统的激活[29]，也是高凝状态和高血栓负荷的标志[30]，故D-二聚体可被认为是无复流现象的生物标志物之一。本研究结果说明对于D-二聚体水平低的STEMI病人，在1周内进行PCI可能是安全的，而D-二聚体水平高的病人应延迟PCI。但本研究有一定的局限性，为回顾性研究，样本量相对较小，有必要进行大规模的多中心研究，以进一步评估在STEMI症状出现后1周内进行PCI的安全性和长期有效性，并探索其他心脏生物标志物。

综上所述，入院时D-二聚体水平可预测在症状出现后1周内行PCI的STEMI病人无复流现象的发生情况。