尿激酶原对急性心肌梗死病人PCI术后血清和肽素、缺血修饰白蛋白表达的影响

岳修宇，李新峰，胡延崇，张 领

急性心肌梗死传统治疗方式主要是在时间窗内行紧急药物静脉溶栓[1]，这种治疗方法用于急性心肌梗死病人疗效明显。但是静脉溶栓治疗对时间窗要求较为严格，出血等并发症较多，血管再通率较低[2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)能够以器械机械方式将闭塞血管直接开通使其恢复心肌灌注，是当前临床治疗急性心肌梗死最有效的手段[3]，但是PCI术中、术后抗凝治疗一直是临床研究的重点[4]。比伐卢定为新型凝血酶直接抑制剂，广泛应用于PCI手术病人[5]，但是疗效仍有待提高。尿激酶原为特异性纤维酶原激活剂，能够对纤维酶原进行选择性激活，但不影响机体凝血系统[6]。故本研究旨在探讨尿激酶原治疗对急性心肌梗死病人PCI术后血清和肽素、缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)表达的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2019年12月在我院行PCI术的急性心肌梗死病人130例，按照入院顺序分为联合组与对照组，每组65例。对照组，男38例，女27例；年龄55～72(66.72±3.41)岁；梗死部位：前壁、前间壁44例，下壁、复合壁21例；体质指数(BMI)为19.56～28.32(26.54±1.23)kg/m2。联合组，男37例，女28例；年龄54～75(67.21±3.43)岁；梗死部位：前壁、前间壁42例，下壁、复合壁23例；BMI为19.78～27.25(26.78±1.25)kg/m2。两组年龄、性别、梗死部位等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经实验室检查及影像学检查符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]中急性心肌梗死相关诊断标准；②心功能分级Ⅰ～Ⅲ级；③病变血管呈高血栓负荷状态；④病人发病至入院时间不足12 h。排除标准：①存在肝功能严重异常、活动性出血、严重活动性感染或其他系统疾病，有血小板减少病史；②有抗凝禁忌证；③急性心肌梗死发病时间>12 h。

1.3 治疗方法 病人在行冠状动脉造影前均给予180 mg替格瑞洛、300 mg阿司匹林口服，以抗血小板凝集。常规采用右股动脉或右桡动脉入路进行手术，冠状动脉造影时采集连续3个或4个心动周期，可依据血流速度不同适量延长。对照组在行造影术前经外周静脉注射比伐卢定0.75 mg/(kg·h)，再以1.75 mg/(kg·h)速度静脉泵入比伐卢定至少维持至手术结束。联合组在对照组基础上将20 mg尿激酶原溶于生理盐水10 mL，并将其推入冠状动脉内靶部位，在5 min内缓慢推注，再给予PCI治疗。行PCI术时依据狭窄程度决定是否行球囊预扩张，再依据血管直径选择适合支架置入，最终依据贴壁情况及支架扩张情况选择是否行球囊后扩张。介入完成后行多体位造影观察血管血流灌注情况及剩余狭窄程度，术后均给予100 mg/d阿司匹林、90 mg/d替格瑞洛以及β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等常规用药。

1.4 观察指标 ①心功能。治疗前后行心脏彩超检查左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)等心功能指标[8]。②心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级、TIMI血流帧数计数(TIMI frame count，TFC)[9]。TIMI血流分级，3级：闭塞病变血管与相邻的非闭塞血管相比，在3个周期内能够正常灌注、充盈、排空；2级：造影剂能够使整个病变闭塞血管充盈，但是与相邻的非闭塞血管相比，排空及灌注速度慢；1级：造影剂能够通过闭塞病变血管，但是不能将闭塞远端血管充盈；0级：造影剂不能通过闭塞病变血管，且闭塞血管的远端无显影。TIMI血流帧数计数(CTFC)为从病变血管处完全显影到末梢显影的造影剂需要的显影帧数。左前降支较右冠状动脉、左回旋支长，冠状动脉长度能够影响TFC值，因此，将左前降支的TFC值除以1.7即为校正的CTFC。③血清和肽素、IMA水平、肌钙蛋白I(cTnI)、氨基末端脑钠尿肽前体(NT-proBNP)水平。治疗前后抽取3 mL静脉血，3 000 r/min离心分离血清，使用酶联免疫吸附法检测和肽素水平，使用白蛋白-钴结合试验测定IMA水平，以全自动生化检测仪(罗氏MODULARP800)检测cTnI、NT-proBNP水平[10-12]，试剂盒均购自上海威奥生物科技有限公司。④血小板最大凝聚率。分别于治疗前后抽取空腹血检测血小板最大凝聚率[13]。⑤不良心血管事件发生情况，包括恶性心律失常、再发心肌梗死、心源性死亡、充血性心力衰竭等。

2 结 果

2.1 两组心功能指标比较 治疗后，两组LVESD、LVEDD均较治疗前明显降低，且联合组明显低于对照组(P<0.05)；两组LVEF均较治疗前明显升高，且联合组明显高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组心功能指标比较(±s)

2.2 两组TIMI血流分级、CTFC比较 治疗后，联合组TIMI血流分级≤2级病人比例及CTFC均明显低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗后TIMI血流分级、CTFC比较

2.3 两组血清和肽素、IMA、cTnI、NT-proBNP水平比较 治疗后，两组血清和肽素、cTnI、NT-proBNP水平均较治疗前明显降低(P<0.05)，且联合组明显低于对照组(P<0.05)；两组IMA水平均较治疗前明显升高，且联合组明显高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血清和肽素、IMA、cTnI、NT-proBNP水平比较(±s)

2.4 两组血小板最大凝聚率比较 治疗后，两组血小板最大凝聚率均较治疗前明显降低，且联合组明显低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组血小板最大凝聚率比较(±s) 单位：%

2.5 两组不良心血管事件发生情况比较 治疗后，联合组恶性心律失常、再发心肌梗死、心源性死亡、充血性心力衰竭等不良心血管事件发生率明显低于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组不良心血管事件发生情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

急性心肌梗死为临床常见的心血管疾病，主要由冠状动脉粥样硬化狭窄引起，情绪激动、长期饮酒、吸烟、便秘以及过劳均可诱发急性心肌梗死。研究表明，超过一半的急性心肌梗死病人会在发病前24～48 h于心前区或胸骨前出现持久而剧烈的压榨性疼痛[14]，及时治疗能够使病人死亡风险降低。目前，急性心肌梗死治疗最重要的是尽早将梗死相关动脉开通，与药物溶栓相比，PCI能够将闭塞血管直接开通，使心肌恢复供血，故目前PCI已成为急性心肌梗死的首选治疗方式。但是临床治疗时，PCI受多种因素影响，其中，术中、术后抗凝对急性心肌梗死病人的治疗有重要作用。比伐卢定能够直接抑制凝血酶活性，为水蛭素衍生物，广泛应用于预防PCI出血[15]。尿激酶原为纤维酶原激活剂，应用于急性心肌梗死溶栓治疗效果明显，过敏、出血及其他不良反应发生率较低，安全有效，也是指南推荐使用的溶栓药物。LVESD、LVEDD、LVEF为评估心功能的常用指标，LVESD、LVEDD升高，LVEF降低提示心功能下降；TIMI血流分级、CTFC为评估急性心肌梗死病人灌注速度与程度的指标，有研究表明，TIMI血流分级降低、CTFC升高病人病死率高[16]。本研究结果显示，治疗后，两组LVESD、LVEDD均较治疗前明显降低，且联合组明显低于对照组；两组LVEF均较治疗前明显升高，且联合组明显高于对照组；联合组TIMI血流分级≤2级病人比例、CTFC明显低于对照组。提示尿激酶原能够有效改善病人心功能，降低病死率。推测尿激酶原通过激活纤维酶原提高溶栓效果，改善心肌灌注程度，进而改善病人心功能，降低病死率。

cTnI、NT-proBNP为评估心肌损伤的常用指标，在临床诊疗中在疾病类型确诊、预后评估方面起重要作用，其水平升高提示心功能受损。研究发现，IMA与和肽素在心肌梗死的诊疗过程中也发挥重要作用[17]，和肽素能够保证生物效应的稳定，心肌缺血时其水平明显升高，参与心肌缺血的发生及发展过程。IMA在心肌缺血时由人血白蛋白产生，在心肌损伤时迅速升高，能够帮助病人在心肌出现不可逆损伤前采取干预措施，以改善心肌缺氧、缺血状态。血小板最大凝集率能够反映血小板凝集功能，其水平升高表明血小板凝集功能增加，常见于心肌梗死、血栓等疾病。本研究结果显示，治疗后，两组血清和肽素、NT-proBNP、cTnI水平、血小板最大凝聚率均较治疗前明显降低，且联合组明显低于对照组；两组IMA水平均较治疗前明显升高，且联合组明显高于对照组。提示尿激酶原可能通过改善心肌缺氧、缺血情况，减轻心肌损伤，保护心功能，同时改善凝血功能。本研究还发现，治疗后，联合组恶性心律失常、再发心肌梗死、心源性死亡、充血性心力衰竭等不良心血管事件发生率明显低于对照组。提示尿激酶原能够有效降低心肌梗死病人不良心血管事件发生率。

综上所述，尿激酶原用于治疗急性心肌梗死行PCI术病人能够有效降低和肽素水平，增加IMA水平，提高心功能及心肌灌注量，改善凝血功能，减少不良心血管事件发生情况。