偏头痛分期辨证下的中药治疗研究进展

杨惠婷，王恩龙

偏头痛是一种常见的慢性发作性疾病，在中医学中属于头痛范畴，又称头风、脑风、偏头痛等。主要表现为一侧或两侧头部钝痛、刺痛、胀痛或搏动性疼痛，多伴有视物模糊、失眠烦躁，头痛剧烈时可有恶心呕吐[1]。世界卫生组织(WHO)2015年全球疾病负担研究表明，偏头痛为全球第5位常见疾病、第7位致残性疾病[2]，反复发作的偏头痛会严重影响病人的生活质量，带来精神和生理上的双重负担。随着中医药的不断发展，临床研究人员对中药治疗偏头痛进行了深入研究，不断取得新成果。本研究旨在探究偏头痛临床分期与辨证分型的对应关系，及其对应的中药治疗研究进展，为今后偏头痛的临床治疗提供参考。

1 偏头痛发病机制

偏头痛属中医“头痛”“头风”“脑风”“偏头痛”等范畴，首载于《内经》。《素问·奇病论》记载“人有病，头痛以岁数不已……岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛。”张仲景《伤寒论》按六经划分头痛，如“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒”“伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳”等，并提出对应治法。元代朱丹溪于《丹溪心法·头痛》中叙述“头痛者多主于痰，痛甚者火多”“诸经气滞，亦作头痛”，认为痰、火、气滞均可导致头痛。金代李东垣所著《东垣十书》提出“内证头痛，有时而作，有时而止，外感头痛，常常有之，直须传入里实方罢。此又内外证之不同者也。”主张将头痛分为外感和内伤两大类。清代王清任《医林改错》中提出瘀血也可导致头痛，并以血府逐瘀汤治疗。

总结古代医家经验后，路玉良等[3]认为“伏邪为患”是偏头痛发作的基本病理因素，正气不足是伏邪为患的前提。“十三五”全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》将头痛系统地分为外感和内伤两大类，外感风、湿、寒、热之邪，或内伤于阳亢、痰阻、瘀血、气虚、血虚或肾虚，阻遏清阳，壅滞经络，脉络不通或难以荣养，以致头痛[4]。因此，不通则痛和不荣则痛是头痛发作的基本病机。若头痛长期反复发作，邪气日久入络，则可见风、火、痰、瘀、寒、虚诸多病理因素并存[5]。

2 偏头痛临床分期与辨证分型

2.1 临床分期与辨证分型的诊断标准 辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，清晰的辨证分型有利于特异性治疗。目前偏头痛的临床分期分为发作期和缓解期，对应的治疗方案为发作期急性治疗和缓解期预防治疗[6]。目前国内对偏头痛的辨证分型有数个版本的标准，临床分期与辨证分型之间尚未达成既定统一的对应关系。详见表1。

表1 偏头痛辨证分型标准

其中，1994年《中医病证诊断疗效标准》中，将偏头痛分为5种辨证分型，未明确规范临床分期。2002年《中药新药临床研究指导原则》中依据临床表现，将头痛分为前驱期、先兆期、头痛期和头痛后期，但分期并未与辨证分型相对应。2008年《中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分)》(以下简称2008年《指南》)中将偏头痛分为发作期和缓解期，并首次将分期与辨证分型相对应，提出寒凝肝脉证、肝阳上亢证、风痰上扰证多见于发作期，气血不足证和肝肾亏虚证多见于缓解期，瘀血阻络证发作期和缓解期均可见。2010年《22个专业95个病种中医诊疗方案》和2011年《中医循证临床实践指南：中医内科》均提出将偏头痛分为发作期和缓解期后辨证治疗，但并未提出明确的分期与辨证分型对应关系。2019年《中医内科学》将偏头痛分为外感和内伤两大类，并提出按相关经络辨证的思路，但未与临床分期对应。2019年《中医内科常见病诊疗指南——头痛》(以下简称2019年《指南》)在2008年《指南》的基础上，规范了偏头痛诊治流程和辨证分型，提出先区分原发性头痛和继发性头痛，再进行证候分型和治疗，将偏头痛修改为9种证型并提出其对应的诊断要点和治疗措施，但未明确按发作期和缓解期规划证型。

证候分型的不统一严重制约了中医辨证治疗偏头痛的经验交流和治疗水平的提高[13]。上述标准均基本包含了历代医家总结的风、火、痰、瘀、寒、虚等病理因素，在一定程度上达成了一致。偏头痛作为慢性发作性疾病，其临床症状在发作期和缓解期呈现明显差别，对应着不同的中医证候特点，上述证型标准虽有所出入，但依据临床表现和内在病理因素，临床分期和辨证分型的对应关系仍有迹可循。

2.2 临床分期与辨证分型的对应关系 丁元庆[14]认为偏头痛在急性发作时，病机以风、火、痰、寒等标实阻滞为主，而风、火、痰、 瘀、寒又相互兼夹，在缓解期随着风、火、痰、寒等标实之象的衰减，可以出现脏腑功能失调及脏腑虚症。在临床治疗中提出湿热内蕴证、痰热生风证、瘀热内扰证和阴虚阳旺证4型论治[15]，其中，湿热内蕴证和痰热生风证多见于发作期，阴虚阳旺证见于偏头痛日久，可对应缓解期，瘀热内扰证在发作期与缓解期均可见。

谢炜等[16]对肝阳证、痰浊证和血瘀证的偏头痛病人进行临床疗效观察及6个月的随访后发现，中药治疗对治疗后16周的疗效改善差异有统计学意义， 说明中药治疗在上述证型中既能改善发作期临床症状，又可起到一定预防治疗作用。于志强认为偏头痛风痰上扰证和肝阳上亢证多见于发作期，肝郁气滞证和瘀血阻络证发作期与缓解期均可见，发作期应治从肝系，疏肝平肝，同时注意固护脾胃；缓解期治从脾系，补益中气同时加疏肝之品，恢复肝脾二系正常功能[17]。

基于上述研究，依据2008年和2019年《指南》进行总结，外风证(包括风寒、风热、风湿)、肝阳上亢证和痰浊上扰证多见于发作期，气血亏虚证和肝肾阴虚证多见于缓解期，瘀血阻络证和肝郁气滞证发作期和缓解期均可见。

3 分期辨证下的中药治疗研究进展

中药治疗偏头痛的主要途径有传统方加减和中成药。中药治疗偏头痛的传统方众多，在发作期和缓解期与辨证分型的对应关系详见表2、表3。中成药具有服用方便、药品质量稳定等优点，病人选择倾向性更高。2019年《指南》中采用GRADE进行证据质量推荐分级，结果显示，中成药治疗急性期偏头痛推荐级别均为弱推荐。徐榛敏等[18]亦指出中成药应主要用于预防性治疗。因此，本研究将中成药治疗方案划入缓解期预防性治疗范围。

表2 发作期辨证分型与传统方的对应关系

表3 缓解期辨证分型与中药治疗对应关系

证型重要性评分调查显示，发作期肝阳上亢证、风寒证和痰浊上扰证，以及缓解期瘀血阻络证在临床上更为常见[12]，重点针对上述证型及对应中药治疗展开详细讨论。

3.1 发作期治疗

3.1.1 肝阳上亢证 肝阳上亢证治疗常用传统方天麻钩藤饮加减和经验方川芎定痛饮，二者都适用于肝阳上亢型偏头痛，但各有侧重。

天麻钩藤饮首见于1958年胡光慈著《中医内科杂病证治新义》，由天麻、钩藤、石决明等11种药物组成，功在平肝息风、清热活血、补益肝肾，主治肝阳偏亢、肝风上扰所致的头痛。川芎定痛饮由王永炎院士提出，载于《北京中医学院学报》，由川芎、钩藤、菊花等9种药物组成，功在平肝息风、化痰活络，主治肝阳挟痰浊瘀血、上扰清窍所致的头痛。

卢健锋等[19]对天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型偏头痛疗效进行Meta分析，结果显示，天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型偏头痛效果确切，且总有效率优于西药对照组，为临床治疗偏头痛提供了参考依据。同时，天麻钩藤饮对肝阳上亢型偏头痛继发的眩晕有良好疗效，减轻临床症状的同时减少眩晕复发[20]。因此，提倡临床上将天麻钩藤饮同时应用于高血压性眩晕、循环缺血性眩晕、中风后眩晕、肝阳上亢型眩晕等治疗中。

张勇等[21]对128例肝风挟瘀型偏头痛病人进行随机对照试验，应用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表和头痛发作频次衡量疗效，得出川芎定痛饮能减少头痛发作频次，并能有效改善偏头痛病人睡眠质量的结论。川芎定痛饮对肝风挟瘀型偏头痛病人的伴随症状有明显改善作用，并能提高病人的生活质量[22-23]。

《中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分)》中提出，中成药天麻钩藤颗粒和全天麻胶囊可用于治疗偏头痛肝阳上亢证。

3.1.2 外感风寒证 外感风寒证常应用传统方川芎茶调散治疗。川芎茶调散首见于宋代《太平惠民和剂局方》，由川芎、薄荷叶(后下)、细辛等8种药物组成，功在疏风止痛，主治外感风邪所致的头痛。

袁昌文等[24]以血管源学说和神经源学说为基点，选取86例病人进行疗效观察，通过观察川芎茶调散对血小板α颗粒膜蛋白、血栓烷B2及血流改变的影响，进一步探究川芎茶调散治疗偏头痛的疗效和可能存在的调节机制，得出川芎茶调散治疗总有效率优于对照组，且治疗组的血小板功能异常及血液流变有明显改善。

李聪等[25]选取134例急性发作期的偏头痛病人，使用川芎茶调散加减联合针刺治疗进行疗效观察。治疗组口服川芎茶调散加减联合针刺与对照组单纯针刺在快速缓解疼痛方面疗效相似，而治疗组在长期止痛效果、复发率、疼痛缓解率等方面均优于对照组，表明川芎茶调散加减联合疗法优于单纯针刺疗法，能有效调节神经血管源性活性介质，控制偏头痛的急性发作情况。孙达等[26]选取120例病人进行随机对照试验，观察川芎茶调散对偏头痛病人临床疗效及对β内啡肽、5-羟色胺的影响，得出川芎茶调散对偏头痛病人具有良好的镇痛效果的结论，其内在机制可能是刺激5-羟色胺及β内啡肽表达及降低P物质表达，进而发挥减轻痛觉的作用，达到偏头痛治疗目的。

另有多项研究将川芎茶调散与盐酸氟桂利嗪胶囊等西药进行对比观察，均得出川芎茶调散对发作期偏头痛有良好治疗效果的结论[27-30]。中成药川芎茶调颗粒(丸/片/袋泡茶)同样可以用于偏头痛外感风寒证的发作期治疗。

3.1.3 痰浊上扰证 痰浊上扰证常应用传统方半夏白术天麻汤治疗。半夏白术天麻汤首见于清代《医学心悟》，由半夏、天麻、茯苓、橘红、白术和甘草组成，功在化痰息风、健脾祛湿，主治风痰上扰所致的头痛。

郑全成等[31]选取150例痰浊上扰型偏头痛病人进行随机对照试验，观察半夏白术天麻汤加减联合针刺的临床疗效及相关机制。结果显示，半夏白术天麻汤加减联合针刺疗效优于单纯针刺，对风痰上扰型偏头痛有较好的即时镇痛作用，在持续镇痛和减少头痛复发方面效果显著，可减轻偏头痛伴随症状及相关功能性残疾，其相关镇痛机制可能与调节神经血管活性肽类物和血管内皮物质有关。

范桂梅等[32]选取130例符合中医风痰阻络证的前庭性偏头痛病人，对比半夏白术天麻汤治疗前后眩晕残障评分(DHI)、健康状况评分量表(SF-36)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)及抑郁量表(HRSD)评分，结果显示，半夏白术天麻汤对风痰阻络型偏头痛有明显疗效，可显著改善其伴发的前庭性眩晕症状，并能有效控制疾病复发，提高前庭性偏头痛病人生活质量。

欧降红等[33]通过辨证论治筛选出90例符合痰浊上扰证的偏头痛病人进行随机对照试验，将加味半夏白术天麻汤与盐酸氟桂利嗪进行对比。加味半夏白术天麻汤治疗痰浊上扰型偏头痛疗效优于盐酸氟桂利嗪，二者均可起到调节内皮素-1和一氧化氮水平的作用，并推论加味半夏白术天麻汤可能通过影响内皮素-1和一氧化氮水平起到治疗偏头痛的作用。《中医循证临床实践指南：中医内科》中指出，偏头痛痰浊上扰证亦推荐选用中成药半夏天麻丸治疗。

3.2 缓解期治疗

3.2.1 瘀血阻络证 瘀血阻络证常应用传统方血府逐瘀汤及通窍活血汤治疗。血府逐瘀汤与通窍活血汤均出自清代王清任所著《医林改错》。血府逐瘀汤由桃仁、红花、当归等11种药物组成，功在活血化瘀、行气止痛，主要治疗血瘀引起的头痛。通窍活血汤由血府逐瘀汤演化而来，由赤芍、川芎、桃仁等9种药物组成，功在活血通窍，主要治疗由于瘀阻头面所致的头痛。

王艳妮等[34]选取70例病人进行随机对照试验，对照组口服盐酸氟桂利嗪联合尼莫地平，治疗组口服通窍活血汤加减联合艾灸治疗，充分调动艾灸升清阳、调气血的作用。结果显示，通窍活血汤加减联合艾灸治疗偏头痛临床效果优于西药，体现了中医疗法有机结合的优势。李培富等[35]针对瘀血型偏头痛病人展开研究，选取60例病人进行随机对照疗效观察，得出加味通窍活血汤联合西药口服治疗瘀血型头痛效果更佳的结论。

张波[36]选取50例瘀血型头痛病人进行随机对照试验，将血府逐瘀汤治疗与尼莫地平胶囊合谷维素片治疗进行对比，得出血府逐瘀汤加减治疗偏头痛可改善临床症状且效果较好。霍丽荣等[37]选取100例偏头痛病人进行随机对照试验，对比血府逐瘀汤加减治疗与尼莫地平联合谷维素片治疗的效果，发现血府逐瘀汤加减治疗偏头痛具有良好的效果，能有效改善病人症状，并降低血清细胞间黏附分子-1(ICAM-1)及白细胞介素-6(IL-6)水平。

血府逐瘀汤中枳壳、桔梗、柴胡行气宽胸，故行气之力较强；通窍活血汤配伍麝香、老葱通阳开窍，故活血开窍之力更强，二者在临床具体应用过程中应结合辨证区分使用。瘀血阻络证同时可应用大川芎口服液、天舒胶囊、血府逐瘀胶囊等中成药治疗。

3.2.2 中成药预防治疗 中成药治疗偏头痛的临床应用广泛且种类较多，2015版《中华人民共和国药典》[38]中记载的有明确偏头痛治疗效果的中成药详见表4。

表4 用于偏头痛治疗的中成药及其组成、功效、主治

贾敏等[39]纳入52项研究中选取了11种口服中成药，用网状Mate分析的方法，从减少头痛发作频率、减轻头痛程度、减少头痛持续时间3个维度对其药效进行评估，结果表明，11种中成药均有临床疗效，通天口服液联合氟桂利嗪在改善3个结局指标方面疗效排序均为最佳，其余10种中成药在结局指标疗效排序中差异较大。通天口服液总体疗效最佳，但目前仍缺乏中成药与西药直接比较的研究，中成药药效排序结果有待今后继续开展多中心、大样本、随机双盲试验加以论证。

通过表4可见中成药治疗偏头痛较多的证型为外感证、肝阳证和瘀血证，其中主治瘀血证的中成药种类最多，与2019年《指南》证型重要性评分调查结果一致。19种中成药中仅有天麻钩藤颗粒、全天麻胶囊、川芎茶调颗粒(丸/片/袋泡茶)和半夏天麻丸4种被推荐用于急性期治疗，其余均建议用于缓解期的预防性治疗。另有未收录于2015版《中华人民共和国药典》的中成药，如头痛宁胶囊、晕痛定片等，亦有临床治疗偏头痛的良好疗效[39-40]，此类药物有待日后继续关注。

目前中成药治疗已经成为治疗偏头痛的重要方法之一，但其应用与头痛辨证分型、头痛发作阶段之间尚未建立确切的对应关系，对临床疗效有一定程度的影响。中成药主治范围较传统汤剂大，但成分固定，普遍缺乏针对性，不利于在辨证治疗过程中的特异性应用，是否可以将中成药有效应用于偏头痛的急性发作期，有待未来继续探究。

4 小 结

辨证思维是中医学理论思维的重要组成部分，辨证论治则充分体现了中医学的整体观、恒动观和辨证观。各指南对偏头痛的辨证分型虽有出入，但均包含了风、火、痰、瘀、寒、虚等病理因素，在一定程度上达成了一致。偏头痛作为慢性发作性疾病，发作期和缓解期的临床症状有明显差别，易于分期，从分期中的不同中医证候特点入手，可以发掘出与辨证分型的对应关系。外风证(包括风寒、风热、风湿)、肝阳上亢证和痰浊上扰证多见于发作期，气血亏虚证和肝肾阴虚证多见于缓解期，瘀血阻络证和肝郁气滞证在发作期和缓解期均可见。根据分期与辨证结果进行治疗，有利于提升偏头痛疗效。

近年来，中药在治疗偏头痛上取得了一定进展，大量临床试验不断肯定了该系列中药的安全性和治疗效果。传统方加减治疗偏头痛临床疗效良好，能使大多数病人从中获益，另如镇肝熄风汤、吴茱萸汤等方剂，亦有临床试验表明其有治疗偏头痛作用[41-43]，可成为临床选方用药的考量。为方便日常应用，研究人员对传统方进行了剂型改造，如川芎茶调散原方为散剂，服用不便且不易贮存，目前《药典》已记录包括颗粒剂等在内的多种剂型，其余汤剂也已出现智能颗粒等剂型，为病人提供最大程度的便利。

中药治疗偏头痛仍存在一些客观问题，总结如下：①目前国内乃至世界对偏头痛的发病机制尚不明确，诸多学说难以达成一致，传统医学对于中药治疗偏头痛的机制研究有待进一步发展。②中医对于偏头痛的辨证分型已初成体系，但分型与临床症状的发作期、缓解期没有取得一致的标准，使得部分药物的应用与病人病程对应模糊，对疗效有一定程度的影响，是目前亟待解决的问题。③传统方治疗偏头痛有良好疗效，在其他疾病治疗过程中伴发的头痛症状，是否可以通过联合上述传统方加减，达到提高病人生活质量的目的，仍有待后续探究。④中成药治疗普遍缺乏辨证针对性，难以起到急性发作期的治疗作用。缓解期的病人追踪随访难度较大，中成药的远期预防性治疗效果评估仍需要大样本的临床疗效观察。