甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤在细针穿刺活检诊断中的临床病理特征

张 巍，李文生，刘慧通

细针穿刺(fine needle aspiration, FNA)活检是甲状腺分化型癌的首选确诊手段，尤其在甲状腺乳头状癌的病理诊断中具有重要意义。关于FNA活检对诊断甲状腺淋巴造血系统肿瘤的可行性相关文献报道较少，并且提示诊断价值有限。FNA活检的准确诊断有助于对甲状腺淋巴造血系统肿瘤制定有针对性的治疗策略，避免过度的手术治疗。本文现报道5例用FNA涂片结合免疫细胞化学染色及原位杂交检测确诊的甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)，总结其临床资料及细胞病理学特征，旨在提高临床和病理医师的诊治水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2017年12月～2020年10月陕西省人民医院病理科存档的977例甲状腺FNA标本，其中5例甲状腺DLBCL的临床资料包括患者年龄、性别、症状、治疗过程及随访情况。

1.2 涂片制作FNA标本均在B超引导下进行穿刺。局部消毒后FNA器8号普通(外径0.8 mm)针头垂直刺入病变的包块，提插针10～30余次。直至所需标本进入针筒内，带少许负压将针头拔出。借助压力将针管内的穿刺标本喷至载玻片上，利用上、下两张载玻片将穿刺物压平，水平拉开载玻片，将穿刺物均匀涂开，并立即置入95%乙醇中固定30 min后行常规HE染色。

1.3 细胞块制作借助压力将针管内的剩余穿刺标本喷至载玻片上，用穿刺针将载玻片上的标本聚集成小团，连同载玻片一同浸入95%乙醇中浸泡2 min。再用穿刺针将载玻片上的标本聚集成更小的团块，待标本团块凝集紧密后，将凝固在载玻片上的标本移至10%中性福尔马林中固定2 h。用取材刀片将载玻片上的标本切下并平移至普通包埋盒中，完成脱水、浸蜡。对细胞块进行常规包埋、连续3 μm厚切片，并行常规HE染色。

1.4 免疫细胞化学染色使用全自动免疫组化仪进行免疫细胞化学染色(Roche Ventana公司)，检测指标包括CKpan、CD45、CD79a、CD21、PAX-5、CD10、BCL-6、MUM1、C-myc和Cyclin D1，均购自福州迈新公司；Ki-67、CD3、CD20和BCL-2，均购自Roche Ventana公司。一抗均为单克隆抗体。以PBS代替一抗作为空白对照，以正常淋巴结组织切片或相应抗体阳性组织作为阳性对照，具体操作步骤按试剂量说明书进行。

1.5 EBER原位杂交检测选用已知的EBER阳性组织和PBS代替探针分别作为阳性对照和阴性、空白对照；EBER探针购自Roche Ventana公司；DAB显色，阳性信号为棕黄色颗粒，着色部位为细胞核，具体检测方法严格按原位杂交检测试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 临床特点5例FNA活检诊断为甲状腺DLBCL患者中1例既往有淋巴瘤病史，年龄45～83岁，中位年龄64岁，甲状腺左右叶均可发生(表1)。5例甲状腺DLBCL主要临床表现是受累侧甲状腺短期内出现单发、无痛性肿块，伴有不同程度的气道压迫症状，病程1周～1个月，均未见发热、盗汗、体重减轻等B症状。

表1 5例FNA活检诊断甲状腺DLBCL的临床病理资料

2.2 影像学特征CT示5例均表现为双侧甲状腺弥漫性增大，患侧见占位性包块，边界欠清、密度不均，气管受压向对侧偏移，双侧颈部见肿大淋巴结(图1)；B超示患侧甲状腺低回声包块，呈结节融合样，并见斑点样强回声影，CDFI示粗大穿枝血流，双侧颈部见多个低回声淋巴结。

2.3 病理检查镜检：涂片内均见单一的异型大淋巴样细胞弥漫分布(图2A)，肿瘤细胞呈单个松散分布，失黏附性，缺乏上皮样片状、梁状或团块状排列方式，细胞呈圆形、卵圆形或不规则形，细胞胞质少，染色质粗糙，部分核仁可见，部分可见核膜扭曲折叠，核分裂象易见，背景可见个别小淋巴细胞及核碎屑(图2B)。

2.4 免疫表型CD45均阳性，B细胞标志物CD20(图2C)、CD79a及PAX-5均阳性，T细胞标志物CD3(图2D)阴性，滤泡树突状细胞标志物CD21(图2E)均阴性，部分病例BCL-2阳性。CK和Cyclin D1均阴性，C-myc阳性率为10%～30%，Ki-67增殖指数为40%～70%(图2F)，其余免疫组化结果详见表2。

表2 5例FNA活检诊断甲状腺DLBCL的免疫细胞化学及原位杂交检测结果

图2 例3甲状腺FNA涂片、细胞块切片及免疫细胞化学染色：A.细胞块中可见弥漫松散排列的异型大淋巴细胞；B.异型淋巴细胞直径是正常小淋巴细胞的3～4倍，核膜不规则，染色质粗糙，可见核仁，背景见核碎屑；C.异型淋巴细胞CD20弥漫阳性；D.肿瘤细胞CD3阴性，背景个别非肿瘤小淋巴细胞CD3阳性；E.CD21阴性提示未见滤泡树突状细胞网；F.Ki-67增殖指数约70%

2.5 原位杂交检测5例EBER检测结果均阴性。

2.6 病理诊断5例均为DLBCL。生发中心B细胞(GCB)亚型1例(CD10+BCL-6+/-MUM1+/-、CD10-BCL-6+MUM1-)，非生发中心B细胞(non-GCB)亚型4例(CD10-BCL-6+/-MUM1+)。

3 讨论

甲状腺淋巴瘤占甲状腺恶性肿瘤的1%～5%，占结外淋巴瘤的2%[1]。甲状腺淋巴瘤主要以B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤为主，其中DLBCL最常见，约占总病例数的一半以上，其次为结外边缘区(marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤及滤泡型淋巴瘤[2]。甲状腺淋巴瘤的发生常与桥本甲状腺炎密切相关[3]，有报道统计日本桥本甲状腺炎患者罹患甲状腺淋巴瘤的风险提高至30倍[4]。原发甲状腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma, PTL)的定义是仅发生在甲状腺或甲状腺及邻近区域的颈部淋巴结的淋巴瘤，其他部位或远处的淋巴结未见累及[5]。本实验中4例符合原发PTL的诊断标准，另1例既往有胃部DLBCL病史。

甲状腺淋巴瘤主要临床表现为颈部无痛性肿块短期内迅速增大，缺乏B症状。影像学特点常表现为在合并桥本甲状腺炎低回声背景下，甲状腺内见多发的极低回声团块[6]，DLBCL与其他类型淋巴瘤的影像学特征无差异。因此，超声表现为弥漫肿大的甲状腺，其内见不规则低回声团块，并伴有周围多发肿大淋巴结，同时具有桥本甲状腺炎的背景影像特征，应考虑淋巴瘤的可能性，并可行CT或MRI检查[7]了解淋巴结肿大及肿物对周围组织的侵犯情况。对于从事FNA活检诊断的病理医师，影像学表现高度提示淋巴瘤的病例可配合进行穿刺的临床医师或影像科医师，在穿刺的同时置备细胞块便于进行后序的免疫细胞化学染色及原位杂交检测的辅助诊断。

FNA活检作为甲状腺肿瘤确诊的首选检测手段，具有操作简便，创伤小，可重复操作、制片时间短等优点。对于分化型甲状腺癌FNA活检病理诊断具有较高的准确率，但对于淋巴造血系统肿瘤，以往FNA活检仅依靠穿刺涂片中对细胞形态学进行观察，只能得到初步的倾向性诊断，即使细胞学高度怀疑淋巴瘤，也缺乏足够的细胞或组织进行有效的免疫组化及分子病理检测手段进一步鉴别诊断及明确具体分型。患者常常仍需再次进行粗针活检或者开放性手术切除活检，才能取得足够有代表性的组织标本。这些均影响了FNA活检对甲状腺淋巴瘤诊断的准确率，也增加了对患者的有创操作。一项包含9例病例报道及70例回顾性分析的研究结果表明，联合细胞块及免疫细胞化学技术，甲状腺淋巴瘤在FNA活检中的确诊率可达65%[8]。本组5例临床表现均为短期内迅速增大并伴颈部淋巴结肿大，影像学提示非分化型甲状腺肿瘤可能。因此本组5例在行FNA活检初诊时，由病理科医师同时制作了细胞块，并现场进行快速评价标本量情况，细胞团块可保留组织学特征，便于HE切片镜下观察，并进一步行免疫细胞化学染色及原位杂交检测以辅助诊断。

甲状腺FNA涂片中出现弥漫分布的异型大淋巴样细胞，首先考虑诊断DLBCL[9]。优良的涂片可提供更多的细胞形态特点，联合免疫细胞化学结果，可以对甲状腺FNA病例作出DLBCL的准确诊断。即使是FNA标本，仍应尽量作出具体分型，便于制定针对性的治疗方案。有文献报道甲状腺DLBCL多起源于GCB[10]，GCB型的治疗效果及预后均优于non-GCB型。

FNA活检中的甲状腺DLBCL的鉴别诊断：(1)分化型癌，FNA涂片中分化型癌呈上皮样排列方式，如不规则片状、乳头状或滤泡样排列。当涂片中出现以下形态时，需考虑淋巴瘤，如弥散分布的单个淋巴样异型细胞，细胞形态较为一致，背景缺乏上皮样排列细胞，细胞块的免疫细胞化学染色上皮细胞CK、Tg、TTF-1及PAX-8均阳性，淋巴细胞CD45阳性。(2)伴桥本甲状腺炎时，也可出现弥漫的淋巴细胞背景，但淋巴细胞往往成分多样，小淋巴细胞多见，也可见边缘区淋巴细胞、滤泡中心细胞及浆细胞等混杂分布，上皮成分常有嗜酸性化生改变。(3)髓样癌，其在涂片中也会出现松散单个细胞排列，部分细胞可呈浆细胞样改变。髓样癌的细胞染色质呈椒盐样改变，胞质较DLBCL丰富，细胞形态多样，多数情况下可见部分梭型肿瘤细胞，背景可见淀粉样物质。免疫细胞化学标记降钙素可资鉴别，淀粉样物质在刚果红染色偏振光下呈苹果绿改变。(4)降钙素阴性的高级别神经内分泌癌，临床罕见，FNA涂片镜下特征与DLBCL十分相似，均见单个异型细胞弥散分布，胞膜常不规则，核仁明显，背景有坏死核碎屑。鉴别诊断主要依赖免疫组化标记Syn、CgA、CD56阳性，而降钙素阴性。(5)MLAT淋巴瘤，不同于DLBCL在涂片中表现为弥漫异型的大淋巴细胞，MLAT淋巴瘤常表现成片的具有中心细胞样或单核细胞样特征的中等大小淋巴细胞[11-12]，免疫细胞化学B细胞标记阳性，明确诊断MLAT需排除其他类型B细胞来源淋巴瘤，当诊断证据不足，可行空心针活检或手术活检。(6)滤泡型淋巴瘤涂片中可观察到较多中心母细胞样淋巴细胞，并见滤泡树突细胞夹杂其中，细胞块中可见CD21标记的树突状细胞分布区域BCL-2阳性，与DLBCL可资鉴别。不过滤泡性淋巴瘤的确诊及分级常需组织学观察肿瘤性滤泡的情况，因此可能仍需行手术活检加以证实。(7)Burkitt淋巴瘤，涂片显示广泛地分布形态单一的中等大小异型淋巴细胞，形态呈圆形，背景较多易染体巨噬细胞和核分裂象常见[13]，细胞块中Ki-67增殖指数明显高于DLBCL，大多数为100%。

甲状腺淋巴瘤的首选治疗手段为联合放、化疗[14]，效果优于单纯手术切除或单纯化疗。FNA活检的准确诊断有助于对甲状腺淋巴造血系统肿瘤制定有针对性的治疗策略，避免过度的手术治疗。本组3例原发DLBCL患者进行全身化疗后，影像学检查提示肿块完全消失，另1例继发DCBCL患者进行了全身化疗及局部放疗后，重新行甲状腺FNA活检，未见肿瘤细胞。

总之，甲状腺DLBCL在FNA涂片具有一系列特殊的病理特征。细胞块的应用有助于借助免疫细胞化学和原位杂交等方法辅助诊断。两者联合有助于甲状腺DLBCL的准确诊断及亚型分类。